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  EFT(感情焦点化療法)の創始者レスリー・グリーンバーグ先生と


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2022年

5月

05日

開業心理療法のサバイバルモデル

開業心理療法のサバイバルモデルーコロナ禍からWithコロナ、afterコロナまでー

 

福島哲夫(成城カウンセリングオフィス/大妻女子大学)

 

1.はじめに

 筆者は私立大学の教員として勤務するかたわら、2014年から東京都世田谷で「成城カウンセリングオフィス」を開業し、運営と臨床実践、そして臨床研究を続けている。それより以前は1988年頃より、精神科医の鍋田恭孝先生の開設された「青山心理臨床教育センター」(東京渋谷)で約25年間非常勤カウンセラーを務めていた。年齢でいえば「青山心理」は30歳少し前から、「成城」は50歳少し過ぎからである。給与体系はどちらも完全歩合制であったが、30代後半は、主にその収入のみで生計を立てていた。

 

 成城カウンセリングオフィスは20225月現在私以外に18名のカウンセラー(以下Co)が所属し、それぞれのライフスタイルに合わせて週5日~週1日ケースの時間に合わせて勤務している。育休中のスタッフや子育て中のためにオンライン対応のみのスタッフもおり、大学院修了直後から事務バイト兼Coを務めているスタッフもいる。

 

 私自身は24歳で山王教育研究所でのトレーニングを受け始め、その後、並行して他の臨床現場を経験した。実務に携われば携わるほど、開業スタイルの臨床こそが効果・やり甲斐・収益の3点から、心理臨床の醍醐味であると確信し続けてきた。もちろんどの領域も尊いものであるので、優劣をつけるつもりは全くない。けれども、来談者の動機づけを最も強く感じながら、来談者を常に心からリスペクトして協働できるという点で最高の現場であり、さらに医師を含む他職種とも対等に建設的な形で連携でき、来談者の変容の現場に立ち会う尊さを実感できるという点、そして腕と工夫次第で十分な収入を得られるという点からも、この業態がもっともっと盛んになってほしいと心から願っている。

 

 ちなみにこの業態をすでに「パイの奪い合い」と称するベテランもいるが、それは全く当たらない。なぜなら無名資格やいわゆる「野の医者」(東畑,2000)に通っている人々の多さは、ネット広告からもうかがい知れるところではある。そういった野の医者たちが引き受けているクライエントたちを、少しでもこちらに呼ぶことができればまだまだ需要はあると言える。ちなみに卑近な例では、筆者のオフィスと50メートル圏内にある医療機関付属のカウンセリングセンターとは、客層において全くかぶっていないことからも実感できるところである。

 

 また、筆者はいわゆる「兼業開業」であるが、専業開業して、そこからの収益だけで十分に生活が成り立っている中堅の心理士(例えば、西野入篤氏の「浦和南カウンセリングオフィス」など)も、少数ではあるがおられる例を見ると、この業態の未来は決して暗くないと感じている。

 

 本稿においては、コロナ禍やウィズコロナの直近の状況を踏まえた「開業サバイバル」について私見を詳らかにしたいが、それはこの30年の経験の中で感じ続けてきていたことと大きな違いは無い。むしろ、今回のコロナ禍でこれまでのサバイバル術がより鮮明に確認されたと言っていいと感じている。

 

2.開業臨床で生き残るために

端的に言って以下の3点が重要である。

1)従来の(伝統的な)臨床よりも「温かく積極的」「必要に応じて柔軟な」臨床

2)中断しない臨床力

3)集客のためのホームページの工夫

) 結果的な安売り・多忙化競争に巻き込まれないために、セミナー開催やオンライン相談をメイン事業にはしない。

 

1)は、他所のカウンセリングを経験して(あるいは中断して)来られるクライエント(以下Cl)から、痛感することである。つまり「前のカウンセリングでは、傾聴はしてくれたけれど、それだけだった」と。傾聴と共感だけでは不十分であることは、近年の国際的な研究からもうなずけるところである。

 

たとえばGulum,Soygut,&Safran(2016)では、中断したケースと、中断しなかったケースの内容を比較した結果、中断しなかったケースではtherapistpositive行動の頻度が違っていた。しかも4回目の後のキャンセルが、それ以前やそれ以降のキャンセルよりも、もっとも中断を予測するとしている。つまり、私たちは5回目までのセッションで何とか肯定的な関りと作業同盟の構築を目指すべきなのである。そして、それが2)の中断しない臨床力そのものでもある。

 

柔軟性に関しては、たとえば時間枠や頻度に関しても、よほど病態水準の重いClでない限りは、ある程度の柔軟性を持たせた方が、中断しにくくお役に立ちやすい。

 

2)については、中断に関するもう一つの研究を紹介すると、Swift & Greenberg (2014)によるメタ分析研究がある。彼らは、587の研究をメタ分析した結果、12の障害カテゴリーのうち、depressionPTSDのセラピーにおいて、統合的な心理療法は有意に中断率が低かったとしている。

 

そして、さらに統合的なアプローチが他のすべてのアプローチと比較して12の障害のうち11カテゴリーにおいて同等か低い中断率であることが、安定的に示されたとした。ここで言う統合的なアプローチとは、簡単に言えば「認知と感情と行動のそれぞれを、必要に応じて扱うセラピー」と言っていいだろう。

 

言うまでもないが、セラピーの予期せぬ中断は、何よりもClの損失になる。そしてClのその後のセラピーへのアプローチを妨げる可能性が高いという意味で、この業態への損失も計り知れない。漫然と継続することだけがいいとは思わないが、セラピストの予期しない形での早期の中断は、やはり最小限にする必要がある。

 

 3)は、集客の問題である。これは主宰者の知名度や社会的地位、著書の数などは無視できると言っていい。言い方を換えれば、これらのいわゆる「ネームバリュー」は無くても十分に集客できるということである。筆者の経験では、著書や雑誌、TV番組を見てきたというClは、数は少なく継続率も低い。つまり、そういう人たちは「ちょっと興味本位」なのである。反対に、「カウンセリング」や「心理療法」というキーワードで、近隣を検索し、ホームページにたどり着いて「多少待ってもいいから」とセラピーを希望してこられる人は、継続と変容が大いに期待できるClである場合が多い。

 

 しかも、ホームページは手作りの親しみの持てるものがいい。専門業者に依頼した高級感たっぷりのものである必要はないし、間違っても同業者を意識しすぎた専門性の高いものであってはならない。むしろセラピストを身近に感じられるような紹介文を載せた、手作り感のあふれるホームページが、検索順位と来談率を上げるということが経験的に明らかである(西野入氏との個人的コミュニケーションによる)。

 

 ちなみに筆者のオフィスのホームページは、手作りで年間1万円強のプロバイダー料、西野入氏のそれは無料のホームページである。このような手作り感満載のホームページに、セラピストの人柄が伝わるような自己紹介や、ブログを書くのが効果的である。反対にホームページに運営側の自己愛が少しでも漏れ出ていると、消費者は敏感に感じ取り警戒される。

 

 もちろん近隣クリニックからのリファーが増えると望ましいが、これは多少主宰者の知名度や地位が関係してくると思われるので、必須ではないと言いたい。

 

けれども、自然発生的に連携の必要が生じて、「カウンセリング開始報告書」や「紹介状」をきっかけに、こちらの実力が伝わるようなことがあれば、近隣のクリニックが「困ったケース」や「カウンセリングが効果的と思われるケース」を紹介してくるということも十分に期待できる。良心的な精神科クリニックであればあるほど、「薬物療法だけでは不十分な(あるいは進展しない)ケース」に困っていて、患者さんのためにさらにできることがあるならしたいと思っているのである。

 

4)は議論の分かれるところかもしれない。

withコロナなのだからオンライン・カウンセリングと、可能ならオンライン・ワークショップを基本にすべき」という意見が主流であろう。けれども、筆者のオフィスでは2020年の3,4,5月の新規ケースの減少を経て、6月からの毎週の新規申し込みが続き、7月後半からの感染再拡大を迎えても面談希望は絶えなかった。対面カウンセリングを望む人は多く、それはCoたちも同様である。

 

セミナーやワークショップは、対面であってもオンラインであってもカウンセリングの来談にはあまりつながらないまま、業務量のみが増えるということが、経験上明らかである。

 

3.コロナ禍を通じての教訓―オンラインのメリットデメリット、対面面接の復活

 筆者のオフィスでも、新型コロナウィルス感染症の拡大が報じられた20203月には、約7割のケースをオンラインに移行し、2割はご本人の希望で休止、残り1割の近隣で在宅ワークをしている(つまり感染の可能性が極めて低い)Clのみ、対面で継続した。私自身も徒歩で通勤し、マスク着用、手指の消毒、常時窓を開けての換気、ドアノブや家具のその都度の消毒などを励行した。スタッフの中には別の曜日に医療機関に勤務している者もいたが、上記の厳重な対策の上で勤務を続けてもらった。

 

新規申し込みは3月から5月までの3カ月間は、自然に途絶えた。唯一の例外は通称「コロナ離婚」と呼ばれる、在宅ワークの中でこれまでの夫婦関係の歪みが頂点に達したご夫婦の夫婦カウンセリングの5ケースのみであった。

 

 この間の技術的な問題は皆無だった。Zoom有料アカウントはすでに数年前に取得しており、複数の最新のノートパソコン、子機のある電話等、オフィスで臨床研究やその一環としてのオンラインインタビューなども実施してきた経験が、そのまま生かされる形となった。唯一の落とし穴は、うっかり長時間同じ姿勢でオンラインカウンセリングをすると、腰痛におそわれるということだけだった。

 

 こうやって3カ月をややおとなしく過ごした後、緊急事態宣言が解除された後の6月からは、また順調にほぼ毎週新規の申し込みが入り続けている。

 

 上記のコロナ対応を通じて、そしてこれまでの経験をふまえて、カウンセリング形態の違いによるメリットデメリットをまとめると以下のようになる。

 

実施形態

メリット

デメリット

特記事項

対面のみ

ノンバーバル・コミュニケーションが豊か、空気感や沈黙を共有できる

感染リスクと通う時間と労力などのコスト

Clが通うというコストとリスクの一方で、通うことによる「気分の切り替え」効果も。

初回からオンラインで一貫

低コストとアクセシビリティ

セラピストの疲労と危機介入がしにくいための安全感の少なさ

健康度の高いCl向き。遠隔地や外国にいるClには最適。

対面&オンライン混合

Clやその家族の体調不良に対応しやすい。危機介入のしやすさと低コストの両立

セラピーとしての一貫性が損なわれる可能性

 

 

また、オンラインやインターネット、スマホアプリなどを使ったメンタルヘルス活動は欧米ではtelepsychotherapye-mental healthと呼ばれているが、その際の注意事項が、以下のようにまとめられている。

 

質の高いe-mental healthのためのセラピスト側の条件(Deale et al.,2020)

1)Clの抵抗感を認識する

2)脆弱性の強いClに注意を払う

3)セラピーの進行状況に注意して、セラピーを個別調整(tailor)する

4)セラピスト自身の自助のための個人指導()を確保しておく

5)過度な負担を避ける

6)継続的な研修機会を確保しておく

7)仲間同士の相互指導(peer intervision)とスーパービジョンを確保しておく

8)危機管理のためのマニュアルを備えておく

) 自己調整の方法を意識しておく

 

またビデオ遠隔心理療法(いわゆるZoomSkypeを使ったオンラインカウンセリング:CVT)の有効性は、多くの研究で裏付けられている(レビューはFletcherら、2018年およびNorwoodら、2018年を参照)。認知処理療法(CPT)や長時間暴露(PE)を含むPTSDに対する効果的な心理療法は、ビデオ遠隔心理療法を介して行う場合も、対面で行う場合と同様に効果があるとしている(例:Aciernoら、20162017Morlandら、2014)。

 

研究ではCVTの有効性が明確に支持されているが、バーチャルケアへの急速な変化には、遠隔心理療法が心理療法プロセスに与える潜在的な影響に関する正当な懸念が伴うとされている。例えば、提供者(Co)は、患者と提供者が異なる場所にいると、作業同盟が希薄に感じられたり、危機的な状況に対応できなくなるという懸念を表明している(Gershkovich et al., 2016)。 

 

Jenkins-Guarnieriら(2015)は、CVTや電話による遠隔心理療法と対面療法を比較した15の研究(無作為化試験9件、非無作為化試験6件)で、患者のケアに対する認識を検討した。全体的にこのレビューでは、遠隔心理療法と対面療法の間には、作業同盟や患者満足度にほとんど差がないことがわかった。

 

患者への遠隔医療の導⼊ (Lozano et al., 2015 ⻘⽊俊太郎他訳からの抜粋を筆者が改編)

• いつものように,思いやりのある挨拶と導⼊。

• 技術的な問題が起こったとしても,慌てている様子を見せない。

• 必要に応じて⼤げさな表現やジェスチャーを⽤いるようにし、Clがこちらの⾝振り⼿振りを⾒ることができるように,カメラから適度に離れた場所に座ることを検討。

• 要約,リフレクション,観察を頻繁に使⽤して,Clにあなたが話を聞いていることを再認識してもらう。

• 対⾯での⽀援よりも治療中に⾏われていること(例:リラクゼーションの理論的根

拠,エクスポージャー)について相互理解するために⼝頭で確認を多く⾏うようにする。

• 臨床家は,Clが認識する以上に,ラポール形成が良好ではないと報告しがち。

• 何より,遠隔医療に関連する避けられない技術的・臨床的な課題に対して,忍耐とユ

ーモアをもつこと。

 

これらは、すべて筆者の感じてきたことと同じだ。ビデオ遠隔心理療法の経験を積めば積むほど、疲労は少なく、対面と同じようなセッションを持てることが増えているのを実感する。ただし、感情爆発やその結果としてのセッション中断、Clが沈黙がちの時に通信状況があまりよくない時などは、対応が難しいという現実は変わらない。

 

そして、ずっとオンラインでやっていたClに対面でお会いした時の、何とも言えない安心感や「直接会うのは初めてなのに、なぜか懐かしい感じがする」という感触を無視することはやはりできない。

 

 いずれにしても、開業心理療法のサバイバルとしては、「Clのメリットを最大化する」というものであることに間違いはないので、今後もオンラインと対面とを混ぜながらやっていく必要があることは疑いようがないだろう。

 

4.今後の課題

 筆者としては、以下の2点を考えている。

1)所属Coの収入保障

これまで筆者のオフィスでは、女性Coの妊娠出産に伴う業務の引継ぎと再開を大いに支援してきた。また、その一環としてコロナ前から育休中Coの在宅による受付業務やオンラインカウンセリングを業務委託してきた。けれども、今後は男女両方のCoの育休中の最低収入保障等もできたら素晴らしいと考えている。

 

2)eHealth intervention の開発と普及

Webやスマートフォン上のアプリを使ったメンタルヘルスツールであるeHealth interventionの補助的有効性が確かめられている(Bennett, C. B. et al,2020)。筆者も性格相性診断のアプリ開発などを手掛けて公開しているが、今後はさらにメンタルヘルスや「心の成長と成熟」を促進するようなアプリ開発を考えたい。

 

文献

Bennett, C. B., Ruggero, C. J., Sever, A. C., & Yanouri, L. (2020). eHealth to redress psychotherapy access barriers both new and old: A review of reviews and meta-analyses. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 188-207.

Gulum, I. V., Soygut, G., & Safran, J. D. (2018). A comparison of pre-dropout and temporary rupture sessions in psychotherapy. Psychotherapy Research. Vol. 28, No.5-6, 685–701

Lozano, B. E., Birks, A. H., Kloezeman, K., Cha, N., Morland, L. A., & Tuerk, P. W. (2015). Therapeutic alliance in clinical videoconferencing: Optimizing the communication context. In Clinical Videoconferencing in Telehealth (pp. 221-251).  in COVID-19 Tips: ⻘⽊俊太郎他訳 遠隔医療で成⼈クライエントとのラポール形成Juliet Kroll, Ruben Martinez, and Ilana Seager van Dyk UCLA Pediatric Psychology Consultation Liaison Service https://www.researchgate.net/publication/340414789_COVID-19_Tips_Building_Rapport_with_Adults_via_Telehealth

 

西野入篤(2020)カウンセリングを行う開業機関へのサポート.浦和南カウンセリングオフィスホームページ

https://urawaminamioffice.jimdofree.com/%E3%81%8A%E7%9F%A5%E3%82%89%E3%81%9B-%E3%81%9D%E3%81%AE%E4%BB%96/%E3%82%AB%E3%82%A6%E3%83%B3%E3%82%BB%E3%83%AA%E3%83%B3%E3%82%B0%E3%82%92%E8%A1%8C%E3%81%86%E9%96%8B%E6%A5%AD%E6%A9%9F%E9%96%A2%E3%81%B8%E3%81%AE%E3%82%B5%E3%83%9D%E3%83%BC%E3%83%88/

2020729日閲覧取得)

Rosen, C. S., Glassman, L. H., & Morland, L. A. (2020). Telepsychotherapy during a pandemic: A traumatic stress perspective. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 174-187.

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2014). A Treatment by Disorder Meta-Analysis of Dropout From Psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration. Vol. 24, No. 3, 193–207

Brucks, M.S.,Levav,J.(2022).Virtual communication curbs creative idea generation. nature research

 

 

 

2022年

4月

29日

カウンセラーは誰に悩みを聴いてもらうの?

カウンセラー・セラピストは誰に悩みを聞いてもらうの?

福島哲夫

 

〇セルフケアそれとも相互扶助? 

私もよくクライエントさんたちに聞かれます。

「先生は、こういう話を聴き続けて落ち込んだりしないのですか?」と。

そんな時私は、

「元々暗い話が好きなんですよ!」と答えたり、

「こういう話でこそ、深く触れ合える気がして、つらくはならないんですよ。。」と答えています。それは、とても正直なところなのです。

 

 以前私は(福島,2017)(カウンセラーの)「セルフケア」と「自己点検」は,基本的に

は「すべて臨床活動(訓練も含む)のなかでされるべき」と書いたりしてきました。つまりカウンセラーの臨床的なストレスは、十分な内省を経たのちに「クライエントと共有する」ことで、ストレスではなく前向きな取り組みとして解消されると考えてきました。

 

たとえばクライエントさんから「なんか、カウンセリングの効果がいまいち感じられないんです」とか「最近、ここに何しに来てるのかなと思います」と言われると、正直かなりショックだったり、グサッと来たりするものです。

 

それに対して「確かにこのところカウンセリングの成果が今一つ上がっていないかもしれませんね。それを一緒に考えていきましょう。」とクライエントに伝えることで、こちらの臨床的ストレスはクライエントの取り組みを促進する触媒となり、もはやストレスとは感じられなくなります。

 

 以上のような考えは今でも全く変わりませんが、これに加える形で最近痛感しているのはやはり仲間の存在の大切です。今年になって私のオフィスに勤務し始めたカウンセラーが「前の職場では、心理士同士の会話がほとんどなかったけれど、ここでは雑談もケースの話もできて、とても支えられている」と言ってくれています。さらに別のスタッフは、私のスーパービジョン(SV)のセッション中にとても沈んだ様子だったので、ヴァイザーとしての私は、セッション中と最後にその抑うつ感への共感と労い、ゆっくりすることへの勧めをしてスーパービジョンを終えました。

 

すると、数時間後にとても元気な様子が感じられたので訊いてみると「SVの後、別のスタッフとくだらない雑談をしていたら、うつ抜けしました!」と教えてくれました。

 

〇密な空間の大切さ

 実は、私のカウンセリングオフィスのスタッフルームは、2DKのマンションのキッチンスペースでとても狭いのです。面接室は隣に1つ借り増しして3部屋あるのですが、スタッフルームはそのままです。このスペースで私がデスクトップパソコンに向かっていると、スタッフはカウンセリングの合間に次々と様々な話をしてくれます。

 

それは時に私の業務の停滞を招くのですが、ふと「私の師匠たちはこんなことはしてなかったな」と複雑な思いに駆られる時があります。そして、「もっと収益が上がったら、広いスタッフルームと個別の部屋を持ちたいな」と夢想したりも。そしてとうとう5年前に廊下の反対側にもう一部屋借り増しした際には、念願かなってその部屋に私専用のデスクとパソコンを用意したのです。

 

けれども、それは今現在に至るまでめったなことがない限り使用されていません。

そこで作業しても何もいいことがないのです。

元々集中の持続しない「集中困難型ADHD」の私なので、誰も話しかけてこなくても、執筆は5分で行き詰まり、立ち歩く必要があるです。

これを先のヴァイジーさんや新入りスタッフのさんの話と合わせて考えれば、やっぱり私たち心理士は「密な空間での雑談」を必須としているのではないでしょうか?

 

というわけで、私たち成城カウンセリングオフィスのカウンセラーたちはこのコロナ禍の下では窓を開けながら、それでも密な会話をし、健康を保てています。(幸いオフィスでの感染者は発生していません)。

 

〇先行研究では

ちなみにカウンセリングや心理療法のプロセスと結果には、カウンセラーの個人的な経験も重要とされていますが、そういったカウンセラーの個人的な経験とそのカウンセラーが実施するカウンセリングの質との関係については、ほとんど知られていません。

 

代表的な研究に以下のようなものがあります。

国際的な大規模サンプル(N 4828)のカウンセラーたちの自己報告(Orlinsky & Rønnestad, 2004, 2005)を分析した結果、カウンセラーの生活の質を反映した2つの因子Personal Satisfactions(個人的満足感)とPersonal Burdens(生活負担感)とが抽出され、それらの2つの因子とDevelopment of Psychotherapists Common Core QuestionnaireOrlinsky et al, 1999)のQuality of Personal Life scalesを用いて調査した研究です。

 

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上記の質問紙に加えて患者とセラピストの両方によって評価された同盟レベルと成長の予測因子(Working Alliance InventoryHavikら、1995年)を使用して)を使って大規模な(227人の患者と70人のセラピスト)通常の外来心理療法において調査された。

Thの個人的な生活負担スケールは、患者の評価による作業同盟の進展に強く、負の関連を示していたが、セラピスト評価による作業同盟とは無関係であった。逆に、セラピストの個人的生活満足度は、明らかに、そして肯定的にセラピスト評価の同盟の発展と関連していたが、患者の評価とは無関係であった。

この結果は、作業同盟(ワーキングアライアンス)がセラピストの生活の質に影響されることを示唆しているが、患者やセラピストによって評価された場合には、それぞれ異なる方法で影響を受けていることを示唆している。患者はセラピストの私生活における苦痛の経験を特に敏感に感じているようであり、それはおそらくセラピストのセッション中の行動を通して伝えられていると思われるが、一方で、セラピスト自身の同盟の質の判断は、個人的な幸福感によってポジティブに左右されていた。

*******

 

つまり、カウンセラーの個人生活上のネガティブな出来事は、クライエントにすぐに見破られるけれど、反対にポジティブな幸福感は特には伝わらないという結果です。日本では、そして私のクライエントさんたちは、どうでしょうか?

 

ちなみに私は家庭では「少しネガティブ」な時くらいの方が、評判がいいです。家庭で幸福感が高い時にはポジティブになりすぎて、少し共感力を失っているみたいです。さらに、大学内では「楽観的な前のめり学部長」として通っています。まあ、組織のリーダーとしては楽観的なくらいがいいのではと自分では思っているのですが。。。

 

いずれにしても、カウンセラーのセルフケアはとても大切だという事に変わりはないようです。

 

○文献

福島哲夫(2017) カウンセラーのセルフケアと自己点検をどう進めるか?臨床心理学第 17  

巻第 1

Helene A. Nissen-LieOdd E. Havik(2013)The Contribution of the Quality of Therapists’

 

Personal Lives to the Development of the Working Alliance. Journal of Counseling Psychology  Vol. 60, No. 4, 483–49

2021年

9月

02日

親面接のコツ

1.はじめに 

教育相談や青少年相談においては、子どもや青少年本人へのカウンセリングと並行して親への面接を継続的に実施する場合が多いでしょう。また、スクールカウンセリングにおいても、この親面接は重要な業務と言えるでしょう。

けれども、ほとんどの心理士(師)は、この親面接のトレーニングを受けてきていません。

 

大学院の学内実習施設では、大学院生は子どもを担当することが多く、親面接は中堅・ベテランの相談員や教員が担当することになります。もちろん、きちんとした大学院では大人のカウンセリングは担当できますが、親としての立場で来談するクライエントを担当する事はほとんどないでしょう。

 

大学院を修了して、クリニックや病院に就職すると、親面接は医師が担当する場合が多く、教育相談や青少年相談の現場においては、やはり中堅やベテランが親担当になります。

 

では、その中堅・ベテラン、あるいは医師は、親面接をどのように身につけてきたのでしょうか?

 

それは、「見よう見まねと経験」です。

幸運な現場であれば「先輩から指導してもらえた」という人もいるかもしれませんが、親面接を始めて担当する頃には、すでに中堅になっている場合が多く、「指導してもらえる立場から指導する側になってしまっている」場合が多いと考えられます。

 

もっとも困難なのは、スクールカウンセラーです。

大学院を出たばかり、あるいは修了後数年でスクールカウンセラーになったとすると、誰の指導も受けずに、誰とも相談せずに着任早々親面接をしなければいけなくなります。

 

しかも、それは「我が子がクラス内でいじめられている」という訴えであったり、教員への不満やクレームであったりという、極めて慎重な対応と、時に機敏な対処を求められる内容であることもしばしばです。

「いじめの問題でスクールカウンセラーの所に話しに行ったのに、ただ聴いてくれるだけだった」というような訴えをご父母向けの講演会その他の折に、複数聞かされています。

 

2.親面接の難しさ(1)

上記のように、ほとんどの心理士(師)がこれといったトレーニングを受けずにやっている親面接ですが、実は心理面接の中でも難しい業務のトップクラスに位置づけられると言っていいと思います。

 

その難しさは新人スクールカウンセラーだからとか、若手相談員だからという心理士(師)側の要因だけでなく、業務そのものの難しさが大きいと言っていいと思います。

 

以下に、その難しさの要因をあげてみます。

 

(1)主訴が多岐にわたること・・・主に我が子のことであるが、不登校・いじめ・教師や学校側の問題、場合によっては家族の問題や親本人の虐待が疑われる場合もあり、共感的傾聴だけでは全く問題が解決しない場合が多い。

 

(2)親自身には内省的姿勢がない場合が多い・・・「自分が変わる」必要を全く感じていないか、反対に自分を責めすぎているか、あるいは親自身も発達の偏りがある場合が多い。

 

(3)日常の親の姿と違った様子で現れることも多い・・・相談場面での語りの内容や態度が、日常や我が子に対するものとかけ離れていて、家での実態がつかみにくい場合が多い。

 

(4)親を取り巻く関係者に要注意人物がいる場合が多い・・・親の親、ママ友、地域の有力者など、多大な影響力を持ち、なおかつその影響力が健全な形で機能していないことが多い。

 

3.親面接のコツ~アセスメントに基づいた介入目標

では、このようにとても難しい業務である親面接をうまく進めるコツはなんでしょうか?

 

それは、やはりアセスメントです。

 

・状況と問題のアセスメント

・ニーズのアセスメント

・親機能と特性のアセスメント

 

と言っていいと思います。

 

この中で最初の「状況と問題のアセスメント」は細かくなりすぎるので、ここでは省略するとして、この状況と問題のアセスメントを踏まえてなされる「ニーズと親機能・親の特性のアセスメント」とそれに基づいた、介入目標について解説しましょう。

 

(1)多職種連携を含めた現実的な問題対応が必要な場合

・・・問題が虐待やいじめ、学級崩壊などの、即時対応を求められる性質のものである場合。

 

(2)親をサポートチームの一員として協働する場合

・・・子どもの先天的な障害や発達障害、身体問題などがあり、親・教師・カウンセラーが連携して、子どもを理解して支えるチームの一員となっていただくための支援。

 

(3)親に我が子の状態を理解してもらうための関わり

・・・不登校・引きこもり・チックなどの身体現象・心身症や起立性調節障害などの身体の問題、さらには発達の偏りなど、まずは親に我が子の状態を理解してもらうための主に心理教育的な関わりが中心となる。親の健康度と信頼関係に応じて、子ども面接やプレイセラピーでの様子を慎重に伝えることも含まれる。「お子さんはすごく頑張っている様子ですよ」「不安が高まっている様子です」など、こちらの印象や見立てを伝えるのが良い。

 

(4)親自身の不安や衝動性を下げるための関わり

・・・子どもの問題の背景に、親自身の不安の高さや衝動性が明らかに存在する場合には、慎重かつ共感的にそれを伝えて、「一緒に取り組んでいきましょう」という作業同盟を結ぶ。この同盟が結ばれたなら、そのための自律訓練法やマインドフルネス瞑想、衝動コントロールのさまざまなスキルを提供することを躊躇わないことが大切。

具体的には親自身のADHD、ASD、軽度抑うつ(気分変調症)等がこれに相当する場合が多いが、そのような病名ではなく、ご本人の「困り感」に共感的に焦点を当てることが大切。

 

(5)親自身のメンタルヘルス問題と精神病理的な問題への対応

・・・親自身のPTSDやうつ病、双極性障害、パーソナリティ障害、統合失調症等の問題が想定される場合も少なくない。このような場合にはできるだけ早期に把握しながらも、まずは共感的にサポートすることを第一とし、本人の困り感や必要性に応じて、本格的な心理療法や医療に繋げることも視野に入れながら関わる。けれども、教育相談や青少年相談の主な目的は、子の健全な育ちを促進することであるので、親の子どもへの関わりが不安定にならないようにすることを第一の目的とする。その意味で、医療や心理療法に繋がったらそれで終結とせずに、サポートを続ける方が望ましい場合も多い。

 

4.親面接の難しさ(2)ー子ども担当とのやり取りと協働

親面接を一度でも経験すると痛感するのは、子ども担当とのやり取りと協働の難しさである。これは自分一人で親面接も子ども担当もする場合は、「親担当としての自分」と「子ども担当としての自分」の葛藤として体験されるかもしれません。

 

いずれにしても基本的にその事例の親子関係の問題が、親担当者と子ども担当者との間にも転移されると考えるのがいいでしょう。

その意味で、私は「親担当、子担当の間には、時として代理戦争が起こる」とよく言っています。

 

場合によっては、子担当者が不安と依存を強めて、親担当者に縋りつくような事もあれば、その反対に、反抗的な子供のようになって親担当者と敵対する場合もあります。

 

その一方で、親担当者が過干渉な親のようになって、事例全体をコントロールしようとする場合もありますし、無責任で回避的な親のようになることすらあり得ます。

 

これらが、その心理士(師)にいつも同じように起こっているなら、それは、その心理士(師)固有の問題ですが、そうでないならケースの影響によって(つまり逆転移や投影同一化によって)生じていると考えるべきでしょう。

 

ここで言う投影同一化とは、精神分析の概念として近年注目されているものです。

クライエントが無意識のうちに抱えている怒りや虚無感などをセラピストに投影し、セラピストはその投影内容に同一化させられてしまうという巻き込み現象を指します。

 

この投影同一化をセラピストたちがしっかりと意識化しないと、セラピストチームは仲違いしてしまうだけでなく、クライエントやその親に対して、直接的にネガティブな感情をぶつけてしまいかねません。

 

情報伝達と情報共有について

上記のような逆転移や投影同一化が絡んで、時に悩ましいのがこの情報伝達と情報共有です。

これは、下の「公認心理師必携テキスト」の16章3節の図を参考にしてください。

 

つまり、非行傾向や過剰適応身体表現性障害や神経症から摂食障害までは、あまり親担当者と子担当者が情報共有しすぎない、関係者会議をやりすぎないことが大切ですが、それ以外、発達障害や円の反対側の精神病圏、嗜癖・依存症などの問題なら、場合によっては一人の担当者が親面接も子面接もやるというのが、効率的で効果的だったりもします。

 

5.おわりに

ここまで書いてきたように、やはり、事例に応じて複線的な対応を用意しておくべきであり、それを成功させるためには、何よりもアセスメントが大切だということがわかっていただけると思います。 

 

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心理相談と子育て支援に役立つ 親面接入門 - 福村出版株式会社

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こころに寄り添うということー子どもと家族の成長を支える心理臨床

2021年

5月

05日

心のソーシャルディスタンスー夫婦関係調整シート付

2020年から2021年の新型コロナウィルス感染症を予防するために「ソーシャルディスタンス」(あるいはソーシャルディスタンシング)という言葉が流行りました。人と人とが適正な距離を取ることによって感染を防ぐ、つまり、近づきすぎて「密」になるのを避けようという言葉です。

 

けれども、適正な距離を取るべきなのは、何も身体だけではありません。

 

実は心理学の世界では、母子関係に代表される「自他未分化な状態」から次第に「分離個体化」して、心理的に自立したあり方になるという過程が、大人になるための必須のプロセスとして大切にされてきました。

 

このように心理学的に自立した個人は、適度に甘え合い・支え合いながらも「相手との適正な心の距離を保っている」という心のソーシャルディスタンスを守れている個人であると言えます。

けれども、この「心のソーシャルディスタンス」は、このコロナ禍の外出自粛で失われている場合をしばしば目にします。

 

それは、夫婦や親子、そして恋人や親しい友人の間において特に問題となっています。

2020年の前半は特にこの問題で、オフィスにおいでになるカップルが急増しました。そう、その代表的なものがいわゆる「コロナ離婚危機」です。

 

プライバシー保護のために、一般的な共通部分だけを書かせていただきますと、どのカップルも、「相手は〇〇してくれて当然のはず」という思い込みや過度の期待が問題の根本にありました。暗黙の期待と言ってもいいものです。

 

カップルカウンセリングや個別カウンセリングを通して、それぞれの求めていることを探っていくと、「家事」「子育て」「外出」「他の人との付き合い方」などに集約されるということがわかってきました。つまりこれらの領域に関して、普段からあったお互いの期待のズレがひたすら拡大しているのが、「コロナ離婚危機」でした。

 

これは、ご夫婦に限らず、恋人、親しい友人の関係でも同様でした。もちろん、恋人や友人の関係では、家事や子育ては問題にならないのですが、「〇〇してくれて当然」とか「〇〇はしないで欲しいのに(でも、言えないor溜め込んで激しく爆発してしまう)」ということが問題となることに変わりはありませんでした。

 

そこで、多くのカップルには、下の表のような「3つのお願い表」を書いていただきました。

書き直せるように鉛筆と消しゴムを用意して、「是非やってほしいこと」(つまりすぐにでも実行してほしいこと)、「出来たらやってほしいこと」(近い将来やってほしいこと)、「遠い将来やってほしいこと」の3種類をお互いに話し合いながら記入していっていただくというものです。

 

3つのお願い表

 

   さん

  さん

お子さん(たち)

遠い将来やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出来たらやって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是非やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

メモ

 

 

 

 

 この表を、カウンセラーの私も見ながら、時々あまりにも無理のあることが書かれていたり、お互いの量や難易度に差がありすぎた場合には、調整役として介入します。

 

多くのカップルが、遠い将来の目標であるべきことを、一足飛びにすぐにやってほしいこととしていたり、是非やってほしいことに到底無理な要求を書いたりする傾向があります。

 

お子さんがいて、そのことの関係についても悩んでおられる場合には、一番右の欄に、カップルで相談して記入してもらいます。

 

お子さんのことは問題になっていなくて、しかも、お願いが混乱している場合には、カウンセラーからのコメントがすでに書かれている下のような表を呈示して、話し合ってもらいます。

 

 3つのお願い表(コメント付き)

 

 夫さんから妻さんへ

妻さんから夫さんへ

カウンセラーから

遠い将来やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

癒しあい、ねぎらいあえる関係を作ってください。

出来たらやって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一足飛びに大きな目標を達成しようとせずに、スモール・ステップを心掛けてください。

是非やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

たとえば

    お互いに多彩なうなずき、あいづちで15分程度話を聴く。

    少しでもできるようになったことはすかさず褒める。

    「ありがとう」、「ごめんなさい」、「嬉しい」、「助かる」、「オッケー」を常用する。

メモ

 

 

 

 この作業をするだけで、お互いに対する暗黙の期待が視覚化され、「○○してくれて当然!」という自他未分化な欲求から、「○○してもらえるととっても幸せ」という自立した大人同士の支え合いになっていけるのです。

 

事実、このワークシートを、話し合い書き直ししながら記入して何回か検討を重ねることで、コロナ離婚を避けることができただけでなく、それまでよりもよりよい関係を築いていかれたカップルもたくさんいらっしゃいます。

(もちろん、これだけでは解決しないカップル、これを書きながら相手の理不尽な要求に気づいて、離婚の意思を固めた方もいらっしゃいます)

 

どうぞ、皆さんも活用してみてください。

 

 

2021年

4月

27日

カウンセリングのオーダーメイドとテーラーメイド

カウンセリングや心理療法は、もちろんニーズとご注文に合わせて、最適なものを提供すべきです。けれども、実はこれはこの業界ではあまり普通のことではありません。多くの専門家は、自分の得意とする心理療法を提供することに熱心で、利用者が本当はどんなカウンセリングを求めているのかに関しては、少し無頓着な傾向があります。それは、「自分の専門性を極めたい」という気持ちや「習ってきたことを忠実に守るのが倫理的だ」という考えからだと思うのですが、その一方で利用者のニーズに関しては優先順位が下がっている印象を否めません。

 

これは利用者の視点に立てば、とても残念なことです。

そして、これを放置するべきでないことは、多くの人が賛成してくださるでしょう。

 

ただ、ここには、カウンセリングの特殊性があってのことだとは思いますので、以下、ていねいに解説したいと思います。(お急ぎの方は、飛ばして最後をお読みいただければと思います)

 

ちょっと身辺雑記的なところから始めますが、少し前に私は生まれて初めてスーツをオーダーしました。まさにオーダーメイドです。

これにはいろいろな背景があって、私がある日「スーツが足りない気がしてきたから、新しいのを買おうかな」と言ったら、妻が「そうだよ!あなたも学部長になったんだからちょっとはいいスーツを作るべきだよ」と言ったのが始まりでした。

 

「そんなこと言ったって、スーツは年に10回くらいしか着ないし、スーツで勝負してる仕事じゃないし」とか「臨床、研究、教育の全てでスーツは必要ない」という私の御託を意に介さない妻にデパートに連れて行かれました。

 

そのデパート内にある高級ブランドショップに入ったら、これまた最高級の笑顔で、なんとシャンパンのサービス付きで生地選び、採寸と進んでいきました。シャンパン1杯につきこちらの財布の紐は1㎝づつ緩んでいく感じがしました(全長何㎝だったのかは今となっては不明です)。

 

そして、感じました。「自分のオーダーよりも、専門家のアドバイスの方が信頼できるかもしれない」「裾や袖の長さやデザインも、自分の好みではなく、専門家が選んでくれた方が自分の身体にも合っていて、流行にも惑わされずに長く着れるのかも」と。

 

これはまさにオーダーメイドではなくて、テーラーメイドだ!

 

そう思ったのでした。

 

そう言えば思い出しました。

もう10年以上前にちょっと有名なソムリエがいるワインレストランに、初めて(というか結局その後も含めて2回しか行っていません)行ったときに、次々に私の好みのワインが、しかもだんだんと重いものになって出てくるのに驚いて、ソムリエに聞いてみました。すると「お客さまのお話のなさり方、振る舞いからだいたいわかるんです」ということでした。

 

たしかに、はじめに少しだけワインの好みをお伝えして、最初のテイスティングに感想は述べました。けれどもそれだけで、私自身よりも詳しく私の好みを理解されてしまったみたいです。

 

そして、私は決めました。

「テーラーメイドのスーツを作る仕立て屋さん、客の好みを客自身よりもわかるソムリエのようなカウンセラーになる!」と。

 

そうです。

私たちカウンセラー/セラピストは、お客さんの志向と適合性をお客さん以上に理解して、サービスを提供しなくてはいけないのです。

そもそもカウンセリングや心理療法に正確で詳しい情報をお持ちのお客さんはめったにいないのですから。

 

ですので、お客さんの要望をしっかりと尊重した上で、そのオーダーにそのまま応じるのではなく、さらに「テーラーメイド」して提供するべきなのだと考えています。

 

最近増えてきている例でお話ししますと、「トラウマティックな体験や傷つき」にカウンセリング初期から触れていきたいというご要望を持ちながら、実は睡眠時間も対人関係もとても乱れているような場合があります。そのような方にはまずは生活リズムなどの生活の基盤を整えたり、躁鬱の波をあえて広げるような活動を抑えたり、カウンセラーとの安心できる関係を育む必要があったりする場合もあります。

 

反対に、ご本人はあまり望まないけれども、まずは日々の生活に大きな影を落としている過去のトラウマ体験に触れて行かざるをえないこともあります。

 

どちらの場合も十分に説明して、納得していただいてから取り組むようにしているのですが、いずれにしてもある程度の時間をかけてじっくりとやって行かないとうまくいきません。

「数回で良くしてほしい」とか「1回で」というお客さんもいて、流石にそのご要望には「オーダーメイド」としても「テーラメイド」としてもお答えできないこともあります。

 

こういった諸々の事情を踏まえて、当オフィスではお客様からもできるだけ率直なご要望と、ご意見、そして時には反論を期待しています。

最近、私を含んだスタッフが、クライエントさんからネガティブなコメントをいただいた時に「言っていただいてありがとうございます。もっとあったら遠慮なく言ってください」と返すことが増えています。

 

そういった、ネガティブなコメントは、そうそう頻繁にいただけるものではないので、少し痛いのですが、喜んで受け止め、そのカウンセリングにも、オフィス運営にも生かしていくつもりです。

カウンセリングの基本「今、ここで触れ合う」

 

※今回の記事は2015年の「臨床心理学特集号-カウンセリング・テクニック」(金剛出版)に掲載されたものの元原稿に加筆修正したものです。

 

-カウンセリングのベーシックテクニック6

 

[理解]触れあう=「今ここ」での関係

 

(大妻女子大学/成城カウンセリングオフィス)福島哲夫

 

Ⅰ はじめに

 

カウンセリングでクライエント(以下Cl)とセラピスト(以下Th)が触れあうということについて、わかりやすく説明するのはとても難しい。色々なレベルの触れあいがあり、さらにどのように触れあうと、Clがどのように感じるのかが予測も効果もなかなか分かりにくいことが多いからだ。

 

ここで、カウンセリングにおける出会いと触れあいを、イヌ(Th)とネコ(Cl)の出会いにたとえてみたい。街角で初めて出会ったイヌとネコを想像してみよう。あるいはもっと正確なたとえにするとしたら「一見、優しそうな表情をしたイヌの所に、元気のなさそうなネコが来て、ちょっと様子をうかがう」とした方がいいかもしれない。ネコは見るからに弱っているかもしれないし、見たところ普通だけれども目だけがおびえていて、逃げ足は速いかもしれない。あるいは意外にも喧嘩っ早いトラブルネコで、簡単には触れあわせてもらえないかもしれない。反対に一度気を許すととんでもない甘えん坊の「かまってちゃん」ネコかもしれない。 

 

一方、イヌの方は例外なく初めは一見優しそうにしているだろう。でも、実はがっちりと飼い主や組織に管理されている、まさに「○○のイヌ」かもしれない。さらには飼い主や師の教えにものすごく忠実な「忠犬」で、全ての活動は「教えを守るため」あるいは「教えの正しさを証明するため」だけにされているかもしれない。そして、ひそかに(名誉や権力)に飢えているかもしれない。反対に飼い主や世の中に強い反感を持っているかもしれない。もっと多いのは「世の中のかわいそうなネコを救うことに全身全霊を尽くしている」という、いわゆるヒロイックなお助け犬かもしれない。

 

 このようなさまざまな個性を秘めたネコに対して、別の意味で様々な個性をもったイヌが、どのようにしたらしっかりと役に立てるのだろうか。一筋縄ではいかないけれど、それでも何らかの形で、触れあって、何らかの形で働きかけないといけないだろう。触れあうことに慎重になることは何よりも大切だけれど、慎重にやりすぎて、ネコが失望して路地裏や野山に去っていっては役に立てない。そのネコが捨てネコなのか迷いネコなのか、あるいはいじめられネコなのかによっても、必要とされる対応が全く違う。

 

 以上、かなり突飛なたとえだったかもしなれいが、カウンセリングにおけるClThの出会いと触れあいを考えるときに、主訴や相談内容とは別に、様々な要因が絡んでいることをまずは意識しておきたい。そして、このような様々な要因のうちのCl側のそれは、始めから明らかな場合も多いが、Th側のそれは、Th自身にもよくわかっていないまま巧妙に覆い隠されつつ、それでも数回会ううちに、2人の関係に多大な影響をもたらし始めるのである。

 

 

 

Ⅱ 「今ここで」触れあうとは-ロジャース・精神分析・ユング・認知行動療法-

 

カウンセリングにおいてThClが心理的に触れあうとは、どういうことだろうか。ロジャース,C.R.による、「治療過程が生じる条件」としてあげられている6条件のうちの第1条件が、まさにこの触れあいに関するものである。それは「二人の人が心理的な接触をもっていること」とされている。そして、第2条件以下は、例の主要3条件とそれがClに伝っていることなどが続く。

 

しかしその一方で、精神分析においては「Clの欲求を満たしてはいけない」として、Clの触れあい欲求や不安低減欲求をある程度でも満たすような治療法を「支持的療法」として、下に見る傾向がある。でありながら、やや古い研究ではあるが、精神分析的精神療法で顕著な改善を示したのは、全て支持的な精神療法だったとの報告もある(生田、1996)

 

ユング派においては、箱庭療法を分析心理学の技法として導入したカルフ,D.の「自由で保護された空間の中での、母子一体感にも似た」という言葉からも、十分に触れあいを重んじていることがうかがえる。ユング自身の著作に当たれば、とくに『分析心理学』や『転移の心理学』の中で、ClThの無意識的な触れあいである「神秘的関与」による両者の変容が、その危険性への十分な注意喚起とともに述べられている。

 

認知行動療法(CBT)においては、触れあうことはとくに述べられていないが、「ホットな認知を扱う」として、感情を伴った認知を喚起する場合がある。おそらくこのような認知を取り扱う際には何らかの触れあいが生じているに違いないと思われるが、あまり正面から「触れあい」として取り上げられることはない。

 

 筆者の基本的な姿勢は、統合的心理療法を探るというものである。このような技法も態度もClに合わせてカスタマイズするという考え方から、この項の結論を述べてしまえば『Clに応じて、最適な形で触れあうことをめざす』ということになる。それは単にクラエントの求めに応じるわけでも、Clに同調するわけでもない。あくまでも「その個々のClに最適な」触れあいをめざすのである。

 

 そんなことがいったい可能なのだろうか。不可能である。けれども、不可能と知りつつめざすことが、不可能だからめざさないよりもはるかに質の高いものになると考えている。では、何をよりどころに最適な形を推測するのかは、この項の後半で述べることにする。

 

 

 

Ⅲ 各学派での「触れあい」方

 

 来談者中心療法における「触れあい」は、Thの「うなずき」「相づち」から始まって、Thの共感と「無条件の肯定的関心」によって、すでにある程度成立する。さらにThの純粋性に由来する「Thの自己開示」によってなされることが多い。

 

また、精神分析技法における「今ここhere and now」では、主にClがこれまでの人生で繰り返してきたパターンをThとの間でも繰り返していることを、Thへの転移を指摘することも含めて、まさにその瞬間に指摘する技法である。その意味では直面化などの解釈技法の中心となるものであるので、詳しくはこの特集の「解釈」の項に譲りたい。この解釈技法であっても、自我心理学的な精神分析における「解釈の投与」から、サリバン,H. に代表される対人関係学派やウィニコットやビオンに代表される対象関係論、さらにはKohutの自己心理学派のかなりソフトな「言葉による触れあい」と言ってもよさそうな解釈の伝え方まで、かなり幅があると言える。

 

さらに近年確立されつつある、統合的な心理療法のいくつかの中でも、触れあいは様々な言葉で重視されている。感情焦点化療法(EFT: Greenberg)では、まさに感情に焦点化していくために、「空の椅子」や「二つの椅子」の技法を使いながら、ThがリードしつつClのこれまで封印されてきた感情にまで触れていく。この際にThが共感的に肯定すること(empathic affirmations)や共感的に探索すること(empathic exploration)が重要視されている。また、精神力動的なアプローチから発展した短期力動療法の一つである加速化体験療法(AEDP: Fosha, 2000)では,面接の場の安全性を確保するために,Clを積極的に肯定すること(affirmation)を重視しながら、トラウマティックな感情に対して「そこに私(Th)といっしょに留まって!」と伝えて、十分に触れていくことで変容を促進する。さらに弁証法的行動療法(DBT: Linehan,1993)では、Validation(承認)Cheerleading(はげまし)によってClの問題行動を「これまでの経緯からすれば妥当なもの」と認めつつ、新しい行動を応援するという形で触れあっていく。

 

おそらくシステムズアプローチやその他のブリーフセラピーにおけるリフレーミングやエンパワメント(どちらも本特集の別項を参照)も、結局は触れあいながら行っているという点では触れあい技法でもある。

 

 

 

Ⅳ verbalな触れあいとnon-verbalな触れあい

 

-「アイコンタクト」「うなずき」「相づち」「沈黙」「声のトーン」「笑い」-

 

 これまで論じた理論や概念を抜きにしても、ThClが会った瞬間から、すでに視線で触れあいが始まり、Clが話し始めれば「うなずき」「相づち」の形で触れあいが進んでいく。さらに沈黙にどう対応するか、声の大きさや話すスピードによっても、触れあっているかどうかの差は截然とする。そしてそれらがうまく進んでいった後に自然な「微笑み」や「笑い」にまで到達できれば、かなり触れあえているかもしれない。これらは全て基本的にはClのスタイルに合わせるべきである。アイコンタクトは「じっと見つめてくるClには、こちらもじっと見つめて」いく。反対に目を逸らしがちなClには、Thも見つめすぎないように」することが大切である。そして「ヒソヒソ話」には「ヒソヒソ話」で応じることで、静かだが劇的な触れあいが生じることもある。

 

もちろん、描画や箱庭による触れあいや、時によっては筆談も、例外的には動作療法のような身体的な触れあいもある。いずれにしてもnon-verbalな触れあいは、とてもインパクトも影響力も大きいのにThの側は、定型化して慣れっこになっていたり無神経になっていたりする場合がある。時々、自分の面接を録音・録画して、自己チェックや仲間同士のチェックを受けるとこのような歪みが修正できる可能性があるので、お勧めする。

 

 

 

Ⅴ 添った触れあいとズラした触れあい

 

 とくにnon-verbalな触れあいは、触れあっていればいいというものではないし、「Clにぴったり添った触れあいができていればいい」ということでもない。例えば、いつもとても明るく元気よく話すClにこちらも合わせて、明るく元気よく話し続けて「先生、能天気なんですね」と言われたことがある。反対に、Clに合わせて暗く沈黙がちに対応していて「そんな暗い顔しないでください」と言われてしまったこともある。どちらの例も、このように言われること自体は悪くないし、こう言い合える関係があるということは、関係作りに成功していると言える。しかし、このように言えずに不満を募らせていって、関係が修復不能にまでなる場合もある。

 

 声のトーン、話す速度、目線、沈黙、笑い等々のすべてに関して、Clのそれに合わせつつも「合わせ過ぎない」という「意図的なずらし」も必要なのである。速くて大きなしゃべり方には、それとかけ離れない程度のゆっくりめの中くらいの声で応じる。表面的な語りには、それよりもやや深めた内容で返すなどの意図的なズラシである。同様に、あまりにも沈んだ沈黙がちのClには、それよりもやや明るめの声で、少しThの方が言葉を多めにする場合も必要だと思う。笑いに関しては、ここで短く論じるのはとても難しいが、基本的にはClの笑いについていくべきであるが、「ごまかし」でない笑いが自然に起こるようなセッションは、これこそまさに触れあいの極意と言えるだろう。

 

 

 

Ⅵ 触れあうこと、それはパンドラの箱を開けるのに似たリスクを含む

 

 ここまで述べてきたが、「触れあい」がリスクをはらんだものだということを強調しておかなくてはいけない。自己開示も「今ここで」の解釈・直面化も、non-verbalなものも、すべて下手にやったらClを傷つけたり、セラピー関係を修復不能なまでに損なうことがありうる。

 

けれども、この「触れあうこと」なしには本当の変化が生じることが難しいケースが多いのも事実である。ある女性専門職のClは、30回近いセッションを経た後にThの対応のズレに対して、Thの促しに応じてかなり厳しいTh批判を繰り広げ、その後に初めてThへの信頼感がもて、自己愛人格傾向が弱まって行った。これも、通常ならば「何もしない」はずの所で、Thがあえて触れあっていったからこそ起こった怒りであり、厳しい批判であった。

 

 このように、触れあうことはそれまでClが固く閉ざしていた心の中の「パンドラの箱」を開けることにつながり、そこには激しい怒りや深い悲しみ、雪女のような触れるものすべてを凍てつかせる恨みが秘められているかもしれない。しかし、これを開けなければ変容が訪れないなら、慎重に意図的に開いていくしかないのである。

 

 

 

Ⅶ どのようなClにどのように触れあって行くのか

 

 では、本項の本題ともいうべき「どのようなClにどのように触れあっていけばいいのか」について、簡単に解説したい。福島(20062011)においては、Clの内省力と変化への動機づけを簡単な質問でアセスメントして、それに応じて大まかに4種類の態度と技法を調整すべきであるとした。 

 

ここにごく簡単にまとめれば、内省力と動機づけのともに高いClには、受身的中立的な態度で、まさにこれまでの教科書にあるような来談者中心的あるいは精神分析的な触れあいから、洞察を促すような態度がよい。しかし、動機づけが高くとも内省力の乏しいClには、Thがリードしつつ触れあいつつ、心理教育を中心とした関わりが必要である。さらに内省力が高くとも変化への動機づけが低い場合には、Thは積極的に感情面に触れたり、Th自身の感情をある程度開示したり、「肯定的介入」でClと触れあったりしないと変化が生じない。最後に動機づけと内省力のともに低い場合には、触れあい自体が難しいが、Thの肯定的な触れあいや、時にはTh自身の失敗談や挫折体験をすら含んだ「体験の自己開示」が有効な場合もある。本特集の別項「ミラクルクエスチョン」や「リフレーミング」が特に有効なのも、この領域のClである。(2.参照)

 福島先生治療理論2 修正版

福島の統合モデルでは、これら以外にClのスピリチュアルな次元にも、響きあう領域で深めていくということも含まれている(3.参照)が、詳しくは上記の論文や著書を参照していただきたい。

 

福島先生治療理論3 

 

 

Ⅷ 今後の展開

 

筆者は、ここ数年、これまで述べてきたような「触れあい」に関して、シンプルに「ClThの心理的距離」という視点からとらえられないかを試みている。2つのスケールを、カウンセリング・ロールプレイや試行カウンセリング、さらにはカウンセリング実験の評定軸として用いて、ある程度の有効性が確認できている(樽澤・福島2015)。少なくともTh側がこのようなスケールを頭に入れて、「今ここで」の関係性への感覚を研ぎ澄ますことが何より重要と思われる。

  さらにMallinckrodt,B. et al.(2014)によって試みられているような、理想的な「治療的距離」とClのアタッチメント・スタイルとの関連を探ることによって、Clごとに異なる理想的な触れあいを提供する際の指標となるのではないかと考えている。Mallinckrodt,B. et al.によれば、治療前に回避的なアタッチメント・スタイルを示したClThの関わりを「近すぎる」ものとして知覚し、反対に治療前に不安を感じていたClThの関わりを「遠すぎる」と知覚していたという。さらに、治療の進展によって回避的だったClThに対して関わりをもつようになり、反対に治療前に不安の高かったClは、期待に反して治療後も自律性が高まっていなかったとしている。

 

 この研究はまだまだ試論の段階であり、Clのアタッチメント・スタイルや治療的距離をどのように測定するかという方法上の問題もあるが、「個々のClに最適な触れあいを探る」という点では、可能性に満ちた研究だと言える。

 

 いずれにしても、触れあい方に唯一正しい定式化された解はない。何らかの指標を持ちながら、その瞬間瞬間に最適なものを選び取っていくしかない。その意味で、「探究する姿勢」が欠かせないということを強調して、この項を終わりたい。

 

 

 

文献

 

Bion,W.R.(1970). Attention and Interpretation. Tavistock, London. Maresfield Reprints, London, 1984

 

Fosha, D. (2000). Transforming power of affect: A model of accelerated change. New York: Basic Books.

 

福島哲夫(2006)心理臨床学の基礎としての折衷・統合的心理療法-基本的態度の微調整と技法選択に関する試論-.大妻女子大学人間関係学部紀要,84961

 

福島哲夫(2011) 心理療法の3次元統合モデルの提唱より少ない抵抗と、より大きな効果を求めて

 

本サイコセラピー学会雑誌 第12巻第1 51-59

 

Greenberg LS, Rice LN, & Elliott R1993):Facilitating Emotional Change : The Moment-by-Moment Process. New York: The Guilford Press. 岩壁茂(訳)(2006):感情に働きかける面接技法-心理療法の統合的アプローチ- 誠信書房

 

生田憲正(1996)精神分析および精神分析的精神療法の実証研究(その1)-メニンガー財団精神療法研究プロジェクト-精神分析研究 第40巻、1-9.

 

カルフ,D.(1999)カルフ箱庭療法[新版](山中康裕監訳) 誠信書房

 

Mallinckrodt,B. ,Choi,G.,& Daly,K.D.(2014) Pilot test of measure to assess therapeutic distance and association with client attachment and corrective experience in therapy. Psychotherapy Research,

 

Linehan MM1993):Skills training manual for treating borderlines personality disorder. New York: Guilford Press.

 

樽澤百合・福島哲夫(2015)カウンセリング場面における聴き手の頷き量が話し手に与える影響に関する実験研究-知覚された共感性、快感情、心理的距離に注目して-.日本心理臨床学会第34回秋季大会発表論文集.

 

2022年

5月

05日

開業心理療法のサバイバルモデル

開業心理療法のサバイバルモデルーコロナ禍からWithコロナ、afterコロナまでー

 

福島哲夫(成城カウンセリングオフィス/大妻女子大学)

 

1.はじめに

 筆者は私立大学の教員として勤務するかたわら、2014年から東京都世田谷で「成城カウンセリングオフィス」を開業し、運営と臨床実践、そして臨床研究を続けている。それより以前は1988年頃より、精神科医の鍋田恭孝先生の開設された「青山心理臨床教育センター」(東京渋谷)で約25年間非常勤カウンセラーを務めていた。年齢でいえば「青山心理」は30歳少し前から、「成城」は50歳少し過ぎからである。給与体系はどちらも完全歩合制であったが、30代後半は、主にその収入のみで生計を立てていた。

 

 成城カウンセリングオフィスは20225月現在私以外に18名のカウンセラー(以下Co)が所属し、それぞれのライフスタイルに合わせて週5日~週1日ケースの時間に合わせて勤務している。育休中のスタッフや子育て中のためにオンライン対応のみのスタッフもおり、大学院修了直後から事務バイト兼Coを務めているスタッフもいる。

 

 私自身は24歳で山王教育研究所でのトレーニングを受け始め、その後、並行して他の臨床現場を経験した。実務に携われば携わるほど、開業スタイルの臨床こそが効果・やり甲斐・収益の3点から、心理臨床の醍醐味であると確信し続けてきた。もちろんどの領域も尊いものであるので、優劣をつけるつもりは全くない。けれども、来談者の動機づけを最も強く感じながら、来談者を常に心からリスペクトして協働できるという点で最高の現場であり、さらに医師を含む他職種とも対等に建設的な形で連携でき、来談者の変容の現場に立ち会う尊さを実感できるという点、そして腕と工夫次第で十分な収入を得られるという点からも、この業態がもっともっと盛んになってほしいと心から願っている。

 

 ちなみにこの業態をすでに「パイの奪い合い」と称するベテランもいるが、それは全く当たらない。なぜなら無名資格やいわゆる「野の医者」(東畑,2000)に通っている人々の多さは、ネット広告からもうかがい知れるところではある。そういった野の医者たちが引き受けているクライエントたちを、少しでもこちらに呼ぶことができればまだまだ需要はあると言える。ちなみに卑近な例では、筆者のオフィスと50メートル圏内にある医療機関付属のカウンセリングセンターとは、客層において全くかぶっていないことからも実感できるところである。

 

 また、筆者はいわゆる「兼業開業」であるが、専業開業して、そこからの収益だけで十分に生活が成り立っている中堅の心理士(例えば、西野入篤氏の「浦和南カウンセリングオフィス」など)も、少数ではあるがおられる例を見ると、この業態の未来は決して暗くないと感じている。

 

 本稿においては、コロナ禍やウィズコロナの直近の状況を踏まえた「開業サバイバル」について私見を詳らかにしたいが、それはこの30年の経験の中で感じ続けてきていたことと大きな違いは無い。むしろ、今回のコロナ禍でこれまでのサバイバル術がより鮮明に確認されたと言っていいと感じている。

 

2.開業臨床で生き残るために

端的に言って以下の3点が重要である。

1)従来の(伝統的な)臨床よりも「温かく積極的」「必要に応じて柔軟な」臨床

2)中断しない臨床力

3)集客のためのホームページの工夫

) 結果的な安売り・多忙化競争に巻き込まれないために、セミナー開催やオンライン相談をメイン事業にはしない。

 

1)は、他所のカウンセリングを経験して(あるいは中断して)来られるクライエント(以下Cl)から、痛感することである。つまり「前のカウンセリングでは、傾聴はしてくれたけれど、それだけだった」と。傾聴と共感だけでは不十分であることは、近年の国際的な研究からもうなずけるところである。

 

たとえばGulum,Soygut,&Safran(2016)では、中断したケースと、中断しなかったケースの内容を比較した結果、中断しなかったケースではtherapistpositive行動の頻度が違っていた。しかも4回目の後のキャンセルが、それ以前やそれ以降のキャンセルよりも、もっとも中断を予測するとしている。つまり、私たちは5回目までのセッションで何とか肯定的な関りと作業同盟の構築を目指すべきなのである。そして、それが2)の中断しない臨床力そのものでもある。

 

柔軟性に関しては、たとえば時間枠や頻度に関しても、よほど病態水準の重いClでない限りは、ある程度の柔軟性を持たせた方が、中断しにくくお役に立ちやすい。

 

2)については、中断に関するもう一つの研究を紹介すると、Swift & Greenberg (2014)によるメタ分析研究がある。彼らは、587の研究をメタ分析した結果、12の障害カテゴリーのうち、depressionPTSDのセラピーにおいて、統合的な心理療法は有意に中断率が低かったとしている。

 

そして、さらに統合的なアプローチが他のすべてのアプローチと比較して12の障害のうち11カテゴリーにおいて同等か低い中断率であることが、安定的に示されたとした。ここで言う統合的なアプローチとは、簡単に言えば「認知と感情と行動のそれぞれを、必要に応じて扱うセラピー」と言っていいだろう。

 

言うまでもないが、セラピーの予期せぬ中断は、何よりもClの損失になる。そしてClのその後のセラピーへのアプローチを妨げる可能性が高いという意味で、この業態への損失も計り知れない。漫然と継続することだけがいいとは思わないが、セラピストの予期しない形での早期の中断は、やはり最小限にする必要がある。

 

 3)は、集客の問題である。これは主宰者の知名度や社会的地位、著書の数などは無視できると言っていい。言い方を換えれば、これらのいわゆる「ネームバリュー」は無くても十分に集客できるということである。筆者の経験では、著書や雑誌、TV番組を見てきたというClは、数は少なく継続率も低い。つまり、そういう人たちは「ちょっと興味本位」なのである。反対に、「カウンセリング」や「心理療法」というキーワードで、近隣を検索し、ホームページにたどり着いて「多少待ってもいいから」とセラピーを希望してこられる人は、継続と変容が大いに期待できるClである場合が多い。

 

 しかも、ホームページは手作りの親しみの持てるものがいい。専門業者に依頼した高級感たっぷりのものである必要はないし、間違っても同業者を意識しすぎた専門性の高いものであってはならない。むしろセラピストを身近に感じられるような紹介文を載せた、手作り感のあふれるホームページが、検索順位と来談率を上げるということが経験的に明らかである(西野入氏との個人的コミュニケーションによる)。

 

 ちなみに筆者のオフィスのホームページは、手作りで年間1万円強のプロバイダー料、西野入氏のそれは無料のホームページである。このような手作り感満載のホームページに、セラピストの人柄が伝わるような自己紹介や、ブログを書くのが効果的である。反対にホームページに運営側の自己愛が少しでも漏れ出ていると、消費者は敏感に感じ取り警戒される。

 

 もちろん近隣クリニックからのリファーが増えると望ましいが、これは多少主宰者の知名度や地位が関係してくると思われるので、必須ではないと言いたい。

 

けれども、自然発生的に連携の必要が生じて、「カウンセリング開始報告書」や「紹介状」をきっかけに、こちらの実力が伝わるようなことがあれば、近隣のクリニックが「困ったケース」や「カウンセリングが効果的と思われるケース」を紹介してくるということも十分に期待できる。良心的な精神科クリニックであればあるほど、「薬物療法だけでは不十分な(あるいは進展しない)ケース」に困っていて、患者さんのためにさらにできることがあるならしたいと思っているのである。

 

4)は議論の分かれるところかもしれない。

withコロナなのだからオンライン・カウンセリングと、可能ならオンライン・ワークショップを基本にすべき」という意見が主流であろう。けれども、筆者のオフィスでは2020年の3,4,5月の新規ケースの減少を経て、6月からの毎週の新規申し込みが続き、7月後半からの感染再拡大を迎えても面談希望は絶えなかった。対面カウンセリングを望む人は多く、それはCoたちも同様である。

 

セミナーやワークショップは、対面であってもオンラインであってもカウンセリングの来談にはあまりつながらないまま、業務量のみが増えるということが、経験上明らかである。

 

3.コロナ禍を通じての教訓―オンラインのメリットデメリット、対面面接の復活

 筆者のオフィスでも、新型コロナウィルス感染症の拡大が報じられた20203月には、約7割のケースをオンラインに移行し、2割はご本人の希望で休止、残り1割の近隣で在宅ワークをしている(つまり感染の可能性が極めて低い)Clのみ、対面で継続した。私自身も徒歩で通勤し、マスク着用、手指の消毒、常時窓を開けての換気、ドアノブや家具のその都度の消毒などを励行した。スタッフの中には別の曜日に医療機関に勤務している者もいたが、上記の厳重な対策の上で勤務を続けてもらった。

 

新規申し込みは3月から5月までの3カ月間は、自然に途絶えた。唯一の例外は通称「コロナ離婚」と呼ばれる、在宅ワークの中でこれまでの夫婦関係の歪みが頂点に達したご夫婦の夫婦カウンセリングの5ケースのみであった。

 

 この間の技術的な問題は皆無だった。Zoom有料アカウントはすでに数年前に取得しており、複数の最新のノートパソコン、子機のある電話等、オフィスで臨床研究やその一環としてのオンラインインタビューなども実施してきた経験が、そのまま生かされる形となった。唯一の落とし穴は、うっかり長時間同じ姿勢でオンラインカウンセリングをすると、腰痛におそわれるということだけだった。

 

 こうやって3カ月をややおとなしく過ごした後、緊急事態宣言が解除された後の6月からは、また順調にほぼ毎週新規の申し込みが入り続けている。

 

 上記のコロナ対応を通じて、そしてこれまでの経験をふまえて、カウンセリング形態の違いによるメリットデメリットをまとめると以下のようになる。

 

実施形態

メリット

デメリット

特記事項

対面のみ

ノンバーバル・コミュニケーションが豊か、空気感や沈黙を共有できる

感染リスクと通う時間と労力などのコスト

Clが通うというコストとリスクの一方で、通うことによる「気分の切り替え」効果も。

初回からオンラインで一貫

低コストとアクセシビリティ

セラピストの疲労と危機介入がしにくいための安全感の少なさ

健康度の高いCl向き。遠隔地や外国にいるClには最適。

対面&オンライン混合

Clやその家族の体調不良に対応しやすい。危機介入のしやすさと低コストの両立

セラピーとしての一貫性が損なわれる可能性

 

 

また、オンラインやインターネット、スマホアプリなどを使ったメンタルヘルス活動は欧米ではtelepsychotherapye-mental healthと呼ばれているが、その際の注意事項が、以下のようにまとめられている。

 

質の高いe-mental healthのためのセラピスト側の条件(Deale et al.,2020)

1)Clの抵抗感を認識する

2)脆弱性の強いClに注意を払う

3)セラピーの進行状況に注意して、セラピーを個別調整(tailor)する

4)セラピスト自身の自助のための個人指導()を確保しておく

5)過度な負担を避ける

6)継続的な研修機会を確保しておく

7)仲間同士の相互指導(peer intervision)とスーパービジョンを確保しておく

8)危機管理のためのマニュアルを備えておく

) 自己調整の方法を意識しておく

 

またビデオ遠隔心理療法(いわゆるZoomSkypeを使ったオンラインカウンセリング:CVT)の有効性は、多くの研究で裏付けられている(レビューはFletcherら、2018年およびNorwoodら、2018年を参照)。認知処理療法(CPT)や長時間暴露(PE)を含むPTSDに対する効果的な心理療法は、ビデオ遠隔心理療法を介して行う場合も、対面で行う場合と同様に効果があるとしている(例:Aciernoら、20162017Morlandら、2014)。

 

研究ではCVTの有効性が明確に支持されているが、バーチャルケアへの急速な変化には、遠隔心理療法が心理療法プロセスに与える潜在的な影響に関する正当な懸念が伴うとされている。例えば、提供者(Co)は、患者と提供者が異なる場所にいると、作業同盟が希薄に感じられたり、危機的な状況に対応できなくなるという懸念を表明している(Gershkovich et al., 2016)。 

 

Jenkins-Guarnieriら(2015)は、CVTや電話による遠隔心理療法と対面療法を比較した15の研究(無作為化試験9件、非無作為化試験6件)で、患者のケアに対する認識を検討した。全体的にこのレビューでは、遠隔心理療法と対面療法の間には、作業同盟や患者満足度にほとんど差がないことがわかった。

 

患者への遠隔医療の導⼊ (Lozano et al., 2015 ⻘⽊俊太郎他訳からの抜粋を筆者が改編)

• いつものように,思いやりのある挨拶と導⼊。

• 技術的な問題が起こったとしても,慌てている様子を見せない。

• 必要に応じて⼤げさな表現やジェスチャーを⽤いるようにし、Clがこちらの⾝振り⼿振りを⾒ることができるように,カメラから適度に離れた場所に座ることを検討。

• 要約,リフレクション,観察を頻繁に使⽤して,Clにあなたが話を聞いていることを再認識してもらう。

• 対⾯での⽀援よりも治療中に⾏われていること(例:リラクゼーションの理論的根

拠,エクスポージャー)について相互理解するために⼝頭で確認を多く⾏うようにする。

• 臨床家は,Clが認識する以上に,ラポール形成が良好ではないと報告しがち。

• 何より,遠隔医療に関連する避けられない技術的・臨床的な課題に対して,忍耐とユ

ーモアをもつこと。

 

これらは、すべて筆者の感じてきたことと同じだ。ビデオ遠隔心理療法の経験を積めば積むほど、疲労は少なく、対面と同じようなセッションを持てることが増えているのを実感する。ただし、感情爆発やその結果としてのセッション中断、Clが沈黙がちの時に通信状況があまりよくない時などは、対応が難しいという現実は変わらない。

 

そして、ずっとオンラインでやっていたClに対面でお会いした時の、何とも言えない安心感や「直接会うのは初めてなのに、なぜか懐かしい感じがする」という感触を無視することはやはりできない。

 

 いずれにしても、開業心理療法のサバイバルとしては、「Clのメリットを最大化する」というものであることに間違いはないので、今後もオンラインと対面とを混ぜながらやっていく必要があることは疑いようがないだろう。

 

4.今後の課題

 筆者としては、以下の2点を考えている。

1)所属Coの収入保障

これまで筆者のオフィスでは、女性Coの妊娠出産に伴う業務の引継ぎと再開を大いに支援してきた。また、その一環としてコロナ前から育休中Coの在宅による受付業務やオンラインカウンセリングを業務委託してきた。けれども、今後は男女両方のCoの育休中の最低収入保障等もできたら素晴らしいと考えている。

 

2)eHealth intervention の開発と普及

Webやスマートフォン上のアプリを使ったメンタルヘルスツールであるeHealth interventionの補助的有効性が確かめられている(Bennett, C. B. et al,2020)。筆者も性格相性診断のアプリ開発などを手掛けて公開しているが、今後はさらにメンタルヘルスや「心の成長と成熟」を促進するようなアプリ開発を考えたい。

 

文献

Bennett, C. B., Ruggero, C. J., Sever, A. C., & Yanouri, L. (2020). eHealth to redress psychotherapy access barriers both new and old: A review of reviews and meta-analyses. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 188-207.

Gulum, I. V., Soygut, G., & Safran, J. D. (2018). A comparison of pre-dropout and temporary rupture sessions in psychotherapy. Psychotherapy Research. Vol. 28, No.5-6, 685–701

Lozano, B. E., Birks, A. H., Kloezeman, K., Cha, N., Morland, L. A., & Tuerk, P. W. (2015). Therapeutic alliance in clinical videoconferencing: Optimizing the communication context. In Clinical Videoconferencing in Telehealth (pp. 221-251).  in COVID-19 Tips: ⻘⽊俊太郎他訳 遠隔医療で成⼈クライエントとのラポール形成Juliet Kroll, Ruben Martinez, and Ilana Seager van Dyk UCLA Pediatric Psychology Consultation Liaison Service https://www.researchgate.net/publication/340414789_COVID-19_Tips_Building_Rapport_with_Adults_via_Telehealth

 

西野入篤(2020)カウンセリングを行う開業機関へのサポート.浦和南カウンセリングオフィスホームページ

https://urawaminamioffice.jimdofree.com/%E3%81%8A%E7%9F%A5%E3%82%89%E3%81%9B-%E3%81%9D%E3%81%AE%E4%BB%96/%E3%82%AB%E3%82%A6%E3%83%B3%E3%82%BB%E3%83%AA%E3%83%B3%E3%82%B0%E3%82%92%E8%A1%8C%E3%81%86%E9%96%8B%E6%A5%AD%E6%A9%9F%E9%96%A2%E3%81%B8%E3%81%AE%E3%82%B5%E3%83%9D%E3%83%BC%E3%83%88/

2020729日閲覧取得)

Rosen, C. S., Glassman, L. H., & Morland, L. A. (2020). Telepsychotherapy during a pandemic: A traumatic stress perspective. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 174-187.

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2014). A Treatment by Disorder Meta-Analysis of Dropout From Psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration. Vol. 24, No. 3, 193–207

Brucks, M.S.,Levav,J.(2022).Virtual communication curbs creative idea generation. nature research

 

 

 

2022年

4月

29日

カウンセラーは誰に悩みを聴いてもらうの?

カウンセラー・セラピストは誰に悩みを聞いてもらうの?

福島哲夫

 

〇セルフケアそれとも相互扶助? 

私もよくクライエントさんたちに聞かれます。

「先生は、こういう話を聴き続けて落ち込んだりしないのですか?」と。

そんな時私は、

「元々暗い話が好きなんですよ!」と答えたり、

「こういう話でこそ、深く触れ合える気がして、つらくはならないんですよ。。」と答えています。それは、とても正直なところなのです。

 

 以前私は(福島,2017)(カウンセラーの)「セルフケア」と「自己点検」は,基本的に

は「すべて臨床活動(訓練も含む)のなかでされるべき」と書いたりしてきました。つまりカウンセラーの臨床的なストレスは、十分な内省を経たのちに「クライエントと共有する」ことで、ストレスではなく前向きな取り組みとして解消されると考えてきました。

 

たとえばクライエントさんから「なんか、カウンセリングの効果がいまいち感じられないんです」とか「最近、ここに何しに来てるのかなと思います」と言われると、正直かなりショックだったり、グサッと来たりするものです。

 

それに対して「確かにこのところカウンセリングの成果が今一つ上がっていないかもしれませんね。それを一緒に考えていきましょう。」とクライエントに伝えることで、こちらの臨床的ストレスはクライエントの取り組みを促進する触媒となり、もはやストレスとは感じられなくなります。

 

 以上のような考えは今でも全く変わりませんが、これに加える形で最近痛感しているのはやはり仲間の存在の大切です。今年になって私のオフィスに勤務し始めたカウンセラーが「前の職場では、心理士同士の会話がほとんどなかったけれど、ここでは雑談もケースの話もできて、とても支えられている」と言ってくれています。さらに別のスタッフは、私のスーパービジョン(SV)のセッション中にとても沈んだ様子だったので、ヴァイザーとしての私は、セッション中と最後にその抑うつ感への共感と労い、ゆっくりすることへの勧めをしてスーパービジョンを終えました。

 

すると、数時間後にとても元気な様子が感じられたので訊いてみると「SVの後、別のスタッフとくだらない雑談をしていたら、うつ抜けしました!」と教えてくれました。

 

〇密な空間の大切さ

 実は、私のカウンセリングオフィスのスタッフルームは、2DKのマンションのキッチンスペースでとても狭いのです。面接室は隣に1つ借り増しして3部屋あるのですが、スタッフルームはそのままです。このスペースで私がデスクトップパソコンに向かっていると、スタッフはカウンセリングの合間に次々と様々な話をしてくれます。

 

それは時に私の業務の停滞を招くのですが、ふと「私の師匠たちはこんなことはしてなかったな」と複雑な思いに駆られる時があります。そして、「もっと収益が上がったら、広いスタッフルームと個別の部屋を持ちたいな」と夢想したりも。そしてとうとう5年前に廊下の反対側にもう一部屋借り増しした際には、念願かなってその部屋に私専用のデスクとパソコンを用意したのです。

 

けれども、それは今現在に至るまでめったなことがない限り使用されていません。

そこで作業しても何もいいことがないのです。

元々集中の持続しない「集中困難型ADHD」の私なので、誰も話しかけてこなくても、執筆は5分で行き詰まり、立ち歩く必要があるです。

これを先のヴァイジーさんや新入りスタッフのさんの話と合わせて考えれば、やっぱり私たち心理士は「密な空間での雑談」を必須としているのではないでしょうか?

 

というわけで、私たち成城カウンセリングオフィスのカウンセラーたちはこのコロナ禍の下では窓を開けながら、それでも密な会話をし、健康を保てています。(幸いオフィスでの感染者は発生していません)。

 

〇先行研究では

ちなみにカウンセリングや心理療法のプロセスと結果には、カウンセラーの個人的な経験も重要とされていますが、そういったカウンセラーの個人的な経験とそのカウンセラーが実施するカウンセリングの質との関係については、ほとんど知られていません。

 

代表的な研究に以下のようなものがあります。

国際的な大規模サンプル(N 4828)のカウンセラーたちの自己報告(Orlinsky & Rønnestad, 2004, 2005)を分析した結果、カウンセラーの生活の質を反映した2つの因子Personal Satisfactions(個人的満足感)とPersonal Burdens(生活負担感)とが抽出され、それらの2つの因子とDevelopment of Psychotherapists Common Core QuestionnaireOrlinsky et al, 1999)のQuality of Personal Life scalesを用いて調査した研究です。

 

******

上記の質問紙に加えて患者とセラピストの両方によって評価された同盟レベルと成長の予測因子(Working Alliance InventoryHavikら、1995年)を使用して)を使って大規模な(227人の患者と70人のセラピスト)通常の外来心理療法において調査された。

Thの個人的な生活負担スケールは、患者の評価による作業同盟の進展に強く、負の関連を示していたが、セラピスト評価による作業同盟とは無関係であった。逆に、セラピストの個人的生活満足度は、明らかに、そして肯定的にセラピスト評価の同盟の発展と関連していたが、患者の評価とは無関係であった。

この結果は、作業同盟(ワーキングアライアンス)がセラピストの生活の質に影響されることを示唆しているが、患者やセラピストによって評価された場合には、それぞれ異なる方法で影響を受けていることを示唆している。患者はセラピストの私生活における苦痛の経験を特に敏感に感じているようであり、それはおそらくセラピストのセッション中の行動を通して伝えられていると思われるが、一方で、セラピスト自身の同盟の質の判断は、個人的な幸福感によってポジティブに左右されていた。

*******

 

つまり、カウンセラーの個人生活上のネガティブな出来事は、クライエントにすぐに見破られるけれど、反対にポジティブな幸福感は特には伝わらないという結果です。日本では、そして私のクライエントさんたちは、どうでしょうか?

 

ちなみに私は家庭では「少しネガティブ」な時くらいの方が、評判がいいです。家庭で幸福感が高い時にはポジティブになりすぎて、少し共感力を失っているみたいです。さらに、大学内では「楽観的な前のめり学部長」として通っています。まあ、組織のリーダーとしては楽観的なくらいがいいのではと自分では思っているのですが。。。

 

いずれにしても、カウンセラーのセルフケアはとても大切だという事に変わりはないようです。

 

○文献

福島哲夫(2017) カウンセラーのセルフケアと自己点検をどう進めるか?臨床心理学第 17  

巻第 1

Helene A. Nissen-LieOdd E. Havik(2013)The Contribution of the Quality of Therapists’

 

Personal Lives to the Development of the Working Alliance. Journal of Counseling Psychology  Vol. 60, No. 4, 483–49

2021年

9月

02日

親面接のコツ

1.はじめに 

教育相談や青少年相談においては、子どもや青少年本人へのカウンセリングと並行して親への面接を継続的に実施する場合が多いでしょう。また、スクールカウンセリングにおいても、この親面接は重要な業務と言えるでしょう。

けれども、ほとんどの心理士(師)は、この親面接のトレーニングを受けてきていません。

 

大学院の学内実習施設では、大学院生は子どもを担当することが多く、親面接は中堅・ベテランの相談員や教員が担当することになります。もちろん、きちんとした大学院では大人のカウンセリングは担当できますが、親としての立場で来談するクライエントを担当する事はほとんどないでしょう。

 

大学院を修了して、クリニックや病院に就職すると、親面接は医師が担当する場合が多く、教育相談や青少年相談の現場においては、やはり中堅やベテランが親担当になります。

 

では、その中堅・ベテラン、あるいは医師は、親面接をどのように身につけてきたのでしょうか?

 

それは、「見よう見まねと経験」です。

幸運な現場であれば「先輩から指導してもらえた」という人もいるかもしれませんが、親面接を始めて担当する頃には、すでに中堅になっている場合が多く、「指導してもらえる立場から指導する側になってしまっている」場合が多いと考えられます。

 

もっとも困難なのは、スクールカウンセラーです。

大学院を出たばかり、あるいは修了後数年でスクールカウンセラーになったとすると、誰の指導も受けずに、誰とも相談せずに着任早々親面接をしなければいけなくなります。

 

しかも、それは「我が子がクラス内でいじめられている」という訴えであったり、教員への不満やクレームであったりという、極めて慎重な対応と、時に機敏な対処を求められる内容であることもしばしばです。

「いじめの問題でスクールカウンセラーの所に話しに行ったのに、ただ聴いてくれるだけだった」というような訴えをご父母向けの講演会その他の折に、複数聞かされています。

 

2.親面接の難しさ(1)

上記のように、ほとんどの心理士(師)がこれといったトレーニングを受けずにやっている親面接ですが、実は心理面接の中でも難しい業務のトップクラスに位置づけられると言っていいと思います。

 

その難しさは新人スクールカウンセラーだからとか、若手相談員だからという心理士(師)側の要因だけでなく、業務そのものの難しさが大きいと言っていいと思います。

 

以下に、その難しさの要因をあげてみます。

 

(1)主訴が多岐にわたること・・・主に我が子のことであるが、不登校・いじめ・教師や学校側の問題、場合によっては家族の問題や親本人の虐待が疑われる場合もあり、共感的傾聴だけでは全く問題が解決しない場合が多い。

 

(2)親自身には内省的姿勢がない場合が多い・・・「自分が変わる」必要を全く感じていないか、反対に自分を責めすぎているか、あるいは親自身も発達の偏りがある場合が多い。

 

(3)日常の親の姿と違った様子で現れることも多い・・・相談場面での語りの内容や態度が、日常や我が子に対するものとかけ離れていて、家での実態がつかみにくい場合が多い。

 

(4)親を取り巻く関係者に要注意人物がいる場合が多い・・・親の親、ママ友、地域の有力者など、多大な影響力を持ち、なおかつその影響力が健全な形で機能していないことが多い。

 

3.親面接のコツ~アセスメントに基づいた介入目標

では、このようにとても難しい業務である親面接をうまく進めるコツはなんでしょうか?

 

それは、やはりアセスメントです。

 

・状況と問題のアセスメント

・ニーズのアセスメント

・親機能と特性のアセスメント

 

と言っていいと思います。

 

この中で最初の「状況と問題のアセスメント」は細かくなりすぎるので、ここでは省略するとして、この状況と問題のアセスメントを踏まえてなされる「ニーズと親機能・親の特性のアセスメント」とそれに基づいた、介入目標について解説しましょう。

 

(1)多職種連携を含めた現実的な問題対応が必要な場合

・・・問題が虐待やいじめ、学級崩壊などの、即時対応を求められる性質のものである場合。

 

(2)親をサポートチームの一員として協働する場合

・・・子どもの先天的な障害や発達障害、身体問題などがあり、親・教師・カウンセラーが連携して、子どもを理解して支えるチームの一員となっていただくための支援。

 

(3)親に我が子の状態を理解してもらうための関わり

・・・不登校・引きこもり・チックなどの身体現象・心身症や起立性調節障害などの身体の問題、さらには発達の偏りなど、まずは親に我が子の状態を理解してもらうための主に心理教育的な関わりが中心となる。親の健康度と信頼関係に応じて、子ども面接やプレイセラピーでの様子を慎重に伝えることも含まれる。「お子さんはすごく頑張っている様子ですよ」「不安が高まっている様子です」など、こちらの印象や見立てを伝えるのが良い。

 

(4)親自身の不安や衝動性を下げるための関わり

・・・子どもの問題の背景に、親自身の不安の高さや衝動性が明らかに存在する場合には、慎重かつ共感的にそれを伝えて、「一緒に取り組んでいきましょう」という作業同盟を結ぶ。この同盟が結ばれたなら、そのための自律訓練法やマインドフルネス瞑想、衝動コントロールのさまざまなスキルを提供することを躊躇わないことが大切。

具体的には親自身のADHD、ASD、軽度抑うつ(気分変調症)等がこれに相当する場合が多いが、そのような病名ではなく、ご本人の「困り感」に共感的に焦点を当てることが大切。

 

(5)親自身のメンタルヘルス問題と精神病理的な問題への対応

・・・親自身のPTSDやうつ病、双極性障害、パーソナリティ障害、統合失調症等の問題が想定される場合も少なくない。このような場合にはできるだけ早期に把握しながらも、まずは共感的にサポートすることを第一とし、本人の困り感や必要性に応じて、本格的な心理療法や医療に繋げることも視野に入れながら関わる。けれども、教育相談や青少年相談の主な目的は、子の健全な育ちを促進することであるので、親の子どもへの関わりが不安定にならないようにすることを第一の目的とする。その意味で、医療や心理療法に繋がったらそれで終結とせずに、サポートを続ける方が望ましい場合も多い。

 

4.親面接の難しさ(2)ー子ども担当とのやり取りと協働

親面接を一度でも経験すると痛感するのは、子ども担当とのやり取りと協働の難しさである。これは自分一人で親面接も子ども担当もする場合は、「親担当としての自分」と「子ども担当としての自分」の葛藤として体験されるかもしれません。

 

いずれにしても基本的にその事例の親子関係の問題が、親担当者と子ども担当者との間にも転移されると考えるのがいいでしょう。

その意味で、私は「親担当、子担当の間には、時として代理戦争が起こる」とよく言っています。

 

場合によっては、子担当者が不安と依存を強めて、親担当者に縋りつくような事もあれば、その反対に、反抗的な子供のようになって親担当者と敵対する場合もあります。

 

その一方で、親担当者が過干渉な親のようになって、事例全体をコントロールしようとする場合もありますし、無責任で回避的な親のようになることすらあり得ます。

 

これらが、その心理士(師)にいつも同じように起こっているなら、それは、その心理士(師)固有の問題ですが、そうでないならケースの影響によって(つまり逆転移や投影同一化によって)生じていると考えるべきでしょう。

 

ここで言う投影同一化とは、精神分析の概念として近年注目されているものです。

クライエントが無意識のうちに抱えている怒りや虚無感などをセラピストに投影し、セラピストはその投影内容に同一化させられてしまうという巻き込み現象を指します。

 

この投影同一化をセラピストたちがしっかりと意識化しないと、セラピストチームは仲違いしてしまうだけでなく、クライエントやその親に対して、直接的にネガティブな感情をぶつけてしまいかねません。

 

情報伝達と情報共有について

上記のような逆転移や投影同一化が絡んで、時に悩ましいのがこの情報伝達と情報共有です。

これは、下の「公認心理師必携テキスト」の16章3節の図を参考にしてください。

 

つまり、非行傾向や過剰適応身体表現性障害や神経症から摂食障害までは、あまり親担当者と子担当者が情報共有しすぎない、関係者会議をやりすぎないことが大切ですが、それ以外、発達障害や円の反対側の精神病圏、嗜癖・依存症などの問題なら、場合によっては一人の担当者が親面接も子面接もやるというのが、効率的で効果的だったりもします。

 

5.おわりに

ここまで書いてきたように、やはり、事例に応じて複線的な対応を用意しておくべきであり、それを成功させるためには、何よりもアセスメントが大切だということがわかっていただけると思います。 

 

 おすすめ図書

心理相談と子育て支援に役立つ 親面接入門 - 福村出版株式会社

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こころに寄り添うということー子どもと家族の成長を支える心理臨床

2021年

5月

05日

心のソーシャルディスタンスー夫婦関係調整シート付

2020年から2021年の新型コロナウィルス感染症を予防するために「ソーシャルディスタンス」(あるいはソーシャルディスタンシング)という言葉が流行りました。人と人とが適正な距離を取ることによって感染を防ぐ、つまり、近づきすぎて「密」になるのを避けようという言葉です。

 

けれども、適正な距離を取るべきなのは、何も身体だけではありません。

 

実は心理学の世界では、母子関係に代表される「自他未分化な状態」から次第に「分離個体化」して、心理的に自立したあり方になるという過程が、大人になるための必須のプロセスとして大切にされてきました。

 

このように心理学的に自立した個人は、適度に甘え合い・支え合いながらも「相手との適正な心の距離を保っている」という心のソーシャルディスタンスを守れている個人であると言えます。

けれども、この「心のソーシャルディスタンス」は、このコロナ禍の外出自粛で失われている場合をしばしば目にします。

 

それは、夫婦や親子、そして恋人や親しい友人の間において特に問題となっています。

2020年の前半は特にこの問題で、オフィスにおいでになるカップルが急増しました。そう、その代表的なものがいわゆる「コロナ離婚危機」です。

 

プライバシー保護のために、一般的な共通部分だけを書かせていただきますと、どのカップルも、「相手は〇〇してくれて当然のはず」という思い込みや過度の期待が問題の根本にありました。暗黙の期待と言ってもいいものです。

 

カップルカウンセリングや個別カウンセリングを通して、それぞれの求めていることを探っていくと、「家事」「子育て」「外出」「他の人との付き合い方」などに集約されるということがわかってきました。つまりこれらの領域に関して、普段からあったお互いの期待のズレがひたすら拡大しているのが、「コロナ離婚危機」でした。

 

これは、ご夫婦に限らず、恋人、親しい友人の関係でも同様でした。もちろん、恋人や友人の関係では、家事や子育ては問題にならないのですが、「〇〇してくれて当然」とか「〇〇はしないで欲しいのに(でも、言えないor溜め込んで激しく爆発してしまう)」ということが問題となることに変わりはありませんでした。

 

そこで、多くのカップルには、下の表のような「3つのお願い表」を書いていただきました。

書き直せるように鉛筆と消しゴムを用意して、「是非やってほしいこと」(つまりすぐにでも実行してほしいこと)、「出来たらやってほしいこと」(近い将来やってほしいこと)、「遠い将来やってほしいこと」の3種類をお互いに話し合いながら記入していっていただくというものです。

 

3つのお願い表

 

   さん

  さん

お子さん(たち)

遠い将来やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出来たらやって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是非やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

メモ

 

 

 

 

 この表を、カウンセラーの私も見ながら、時々あまりにも無理のあることが書かれていたり、お互いの量や難易度に差がありすぎた場合には、調整役として介入します。

 

多くのカップルが、遠い将来の目標であるべきことを、一足飛びにすぐにやってほしいこととしていたり、是非やってほしいことに到底無理な要求を書いたりする傾向があります。

 

お子さんがいて、そのことの関係についても悩んでおられる場合には、一番右の欄に、カップルで相談して記入してもらいます。

 

お子さんのことは問題になっていなくて、しかも、お願いが混乱している場合には、カウンセラーからのコメントがすでに書かれている下のような表を呈示して、話し合ってもらいます。

 

 3つのお願い表(コメント付き)

 

 夫さんから妻さんへ

妻さんから夫さんへ

カウンセラーから

遠い将来やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

癒しあい、ねぎらいあえる関係を作ってください。

出来たらやって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

一足飛びに大きな目標を達成しようとせずに、スモール・ステップを心掛けてください。

是非やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

たとえば

    お互いに多彩なうなずき、あいづちで15分程度話を聴く。

    少しでもできるようになったことはすかさず褒める。

    「ありがとう」、「ごめんなさい」、「嬉しい」、「助かる」、「オッケー」を常用する。

メモ

 

 

 

 この作業をするだけで、お互いに対する暗黙の期待が視覚化され、「○○してくれて当然!」という自他未分化な欲求から、「○○してもらえるととっても幸せ」という自立した大人同士の支え合いになっていけるのです。

 

事実、このワークシートを、話し合い書き直ししながら記入して何回か検討を重ねることで、コロナ離婚を避けることができただけでなく、それまでよりもよりよい関係を築いていかれたカップルもたくさんいらっしゃいます。

(もちろん、これだけでは解決しないカップル、これを書きながら相手の理不尽な要求に気づいて、離婚の意思を固めた方もいらっしゃいます)

 

どうぞ、皆さんも活用してみてください。

 

 

2021年

4月

27日

カウンセリングのオーダーメイドとテーラーメイド

カウンセリングや心理療法は、もちろんニーズとご注文に合わせて、最適なものを提供すべきです。けれども、実はこれはこの業界ではあまり普通のことではありません。多くの専門家は、自分の得意とする心理療法を提供することに熱心で、利用者が本当はどんなカウンセリングを求めているのかに関しては、少し無頓着な傾向があります。それは、「自分の専門性を極めたい」という気持ちや「習ってきたことを忠実に守るのが倫理的だ」という考えからだと思うのですが、その一方で利用者のニーズに関しては優先順位が下がっている印象を否めません。

 

これは利用者の視点に立てば、とても残念なことです。

そして、これを放置するべきでないことは、多くの人が賛成してくださるでしょう。

 

ただ、ここには、カウンセリングの特殊性があってのことだとは思いますので、以下、ていねいに解説したいと思います。(お急ぎの方は、飛ばして最後をお読みいただければと思います)

 

ちょっと身辺雑記的なところから始めますが、少し前に私は生まれて初めてスーツをオーダーしました。まさにオーダーメイドです。

これにはいろいろな背景があって、私がある日「スーツが足りない気がしてきたから、新しいのを買おうかな」と言ったら、妻が「そうだよ!あなたも学部長になったんだからちょっとはいいスーツを作るべきだよ」と言ったのが始まりでした。

 

「そんなこと言ったって、スーツは年に10回くらいしか着ないし、スーツで勝負してる仕事じゃないし」とか「臨床、研究、教育の全てでスーツは必要ない」という私の御託を意に介さない妻にデパートに連れて行かれました。

 

そのデパート内にある高級ブランドショップに入ったら、これまた最高級の笑顔で、なんとシャンパンのサービス付きで生地選び、採寸と進んでいきました。シャンパン1杯につきこちらの財布の紐は1㎝づつ緩んでいく感じがしました(全長何㎝だったのかは今となっては不明です)。

 

そして、感じました。「自分のオーダーよりも、専門家のアドバイスの方が信頼できるかもしれない」「裾や袖の長さやデザインも、自分の好みではなく、専門家が選んでくれた方が自分の身体にも合っていて、流行にも惑わされずに長く着れるのかも」と。

 

これはまさにオーダーメイドではなくて、テーラーメイドだ!

 

そう思ったのでした。

 

そう言えば思い出しました。

もう10年以上前にちょっと有名なソムリエがいるワインレストランに、初めて(というか結局その後も含めて2回しか行っていません)行ったときに、次々に私の好みのワインが、しかもだんだんと重いものになって出てくるのに驚いて、ソムリエに聞いてみました。すると「お客さまのお話のなさり方、振る舞いからだいたいわかるんです」ということでした。

 

たしかに、はじめに少しだけワインの好みをお伝えして、最初のテイスティングに感想は述べました。けれどもそれだけで、私自身よりも詳しく私の好みを理解されてしまったみたいです。

 

そして、私は決めました。

「テーラーメイドのスーツを作る仕立て屋さん、客の好みを客自身よりもわかるソムリエのようなカウンセラーになる!」と。

 

そうです。

私たちカウンセラー/セラピストは、お客さんの志向と適合性をお客さん以上に理解して、サービスを提供しなくてはいけないのです。

そもそもカウンセリングや心理療法に正確で詳しい情報をお持ちのお客さんはめったにいないのですから。

 

ですので、お客さんの要望をしっかりと尊重した上で、そのオーダーにそのまま応じるのではなく、さらに「テーラーメイド」して提供するべきなのだと考えています。

 

最近増えてきている例でお話ししますと、「トラウマティックな体験や傷つき」にカウンセリング初期から触れていきたいというご要望を持ちながら、実は睡眠時間も対人関係もとても乱れているような場合があります。そのような方にはまずは生活リズムなどの生活の基盤を整えたり、躁鬱の波をあえて広げるような活動を抑えたり、カウンセラーとの安心できる関係を育む必要があったりする場合もあります。

 

反対に、ご本人はあまり望まないけれども、まずは日々の生活に大きな影を落としている過去のトラウマ体験に触れて行かざるをえないこともあります。

 

どちらの場合も十分に説明して、納得していただいてから取り組むようにしているのですが、いずれにしてもある程度の時間をかけてじっくりとやって行かないとうまくいきません。

「数回で良くしてほしい」とか「1回で」というお客さんもいて、流石にそのご要望には「オーダーメイド」としても「テーラメイド」としてもお答えできないこともあります。

 

こういった諸々の事情を踏まえて、当オフィスではお客様からもできるだけ率直なご要望と、ご意見、そして時には反論を期待しています。

最近、私を含んだスタッフが、クライエントさんからネガティブなコメントをいただいた時に「言っていただいてありがとうございます。もっとあったら遠慮なく言ってください」と返すことが増えています。

 

そういった、ネガティブなコメントは、そうそう頻繁にいただけるものではないので、少し痛いのですが、喜んで受け止め、そのカウンセリングにも、オフィス運営にも生かしていくつもりです。

2022年

5月

05日

開業心理療法のサバイバルモデル

開業心理療法のサバイバルモデルーコロナ禍からWithコロナ、afterコロナまでー

 

福島哲夫(成城カウンセリングオフィス/大妻女子大学)

 

1.はじめに

 筆者は私立大学の教員として勤務するかたわら、2014年から東京都世田谷で「成城カウンセリングオフィス」を開業し、運営と臨床実践、そして臨床研究を続けている。それより以前は1988年頃より、精神科医の鍋田恭孝先生の開設された「青山心理臨床教育センター」(東京渋谷)で約25年間非常勤カウンセラーを務めていた。年齢でいえば「青山心理」は30歳少し前から、「成城」は50歳少し過ぎからである。給与体系はどちらも完全歩合制であったが、30代後半は、主にその収入のみで生計を立てていた。

 

 成城カウンセリングオフィスは20225月現在私以外に18名のカウンセラー(以下Co)が所属し、それぞれのライフスタイルに合わせて週5日~週1日ケースの時間に合わせて勤務している。育休中のスタッフや子育て中のためにオンライン対応のみのスタッフもおり、大学院修了直後から事務バイト兼Coを務めているスタッフもいる。

 

 私自身は24歳で山王教育研究所でのトレーニングを受け始め、その後、並行して他の臨床現場を経験した。実務に携われば携わるほど、開業スタイルの臨床こそが効果・やり甲斐・収益の3点から、心理臨床の醍醐味であると確信し続けてきた。もちろんどの領域も尊いものであるので、優劣をつけるつもりは全くない。けれども、来談者の動機づけを最も強く感じながら、来談者を常に心からリスペクトして協働できるという点で最高の現場であり、さらに医師を含む他職種とも対等に建設的な形で連携でき、来談者の変容の現場に立ち会う尊さを実感できるという点、そして腕と工夫次第で十分な収入を得られるという点からも、この業態がもっともっと盛んになってほしいと心から願っている。

 

 ちなみにこの業態をすでに「パイの奪い合い」と称するベテランもいるが、それは全く当たらない。なぜなら無名資格やいわゆる「野の医者」(東畑,2000)に通っている人々の多さは、ネット広告からもうかがい知れるところではある。そういった野の医者たちが引き受けているクライエントたちを、少しでもこちらに呼ぶことができればまだまだ需要はあると言える。ちなみに卑近な例では、筆者のオフィスと50メートル圏内にある医療機関付属のカウンセリングセンターとは、客層において全くかぶっていないことからも実感できるところである。

 

 また、筆者はいわゆる「兼業開業」であるが、専業開業して、そこからの収益だけで十分に生活が成り立っている中堅の心理士(例えば、西野入篤氏の「浦和南カウンセリングオフィス」など)も、少数ではあるがおられる例を見ると、この業態の未来は決して暗くないと感じている。

 

 本稿においては、コロナ禍やウィズコロナの直近の状況を踏まえた「開業サバイバル」について私見を詳らかにしたいが、それはこの30年の経験の中で感じ続けてきていたことと大きな違いは無い。むしろ、今回のコロナ禍でこれまでのサバイバル術がより鮮明に確認されたと言っていいと感じている。

 

2.開業臨床で生き残るために

端的に言って以下の3点が重要である。

1)従来の(伝統的な)臨床よりも「温かく積極的」「必要に応じて柔軟な」臨床

2)中断しない臨床力

3)集客のためのホームページの工夫

) 結果的な安売り・多忙化競争に巻き込まれないために、セミナー開催やオンライン相談をメイン事業にはしない。

 

1)は、他所のカウンセリングを経験して(あるいは中断して)来られるクライエント(以下Cl)から、痛感することである。つまり「前のカウンセリングでは、傾聴はしてくれたけれど、それだけだった」と。傾聴と共感だけでは不十分であることは、近年の国際的な研究からもうなずけるところである。

 

たとえばGulum,Soygut,&Safran(2016)では、中断したケースと、中断しなかったケースの内容を比較した結果、中断しなかったケースではtherapistpositive行動の頻度が違っていた。しかも4回目の後のキャンセルが、それ以前やそれ以降のキャンセルよりも、もっとも中断を予測するとしている。つまり、私たちは5回目までのセッションで何とか肯定的な関りと作業同盟の構築を目指すべきなのである。そして、それが2)の中断しない臨床力そのものでもある。

 

柔軟性に関しては、たとえば時間枠や頻度に関しても、よほど病態水準の重いClでない限りは、ある程度の柔軟性を持たせた方が、中断しにくくお役に立ちやすい。

 

2)については、中断に関するもう一つの研究を紹介すると、Swift & Greenberg (2014)によるメタ分析研究がある。彼らは、587の研究をメタ分析した結果、12の障害カテゴリーのうち、depressionPTSDのセラピーにおいて、統合的な心理療法は有意に中断率が低かったとしている。

 

そして、さらに統合的なアプローチが他のすべてのアプローチと比較して12の障害のうち11カテゴリーにおいて同等か低い中断率であることが、安定的に示されたとした。ここで言う統合的なアプローチとは、簡単に言えば「認知と感情と行動のそれぞれを、必要に応じて扱うセラピー」と言っていいだろう。

 

言うまでもないが、セラピーの予期せぬ中断は、何よりもClの損失になる。そしてClのその後のセラピーへのアプローチを妨げる可能性が高いという意味で、この業態への損失も計り知れない。漫然と継続することだけがいいとは思わないが、セラピストの予期しない形での早期の中断は、やはり最小限にする必要がある。

 

 3)は、集客の問題である。これは主宰者の知名度や社会的地位、著書の数などは無視できると言っていい。言い方を換えれば、これらのいわゆる「ネームバリュー」は無くても十分に集客できるということである。筆者の経験では、著書や雑誌、TV番組を見てきたというClは、数は少なく継続率も低い。つまり、そういう人たちは「ちょっと興味本位」なのである。反対に、「カウンセリング」や「心理療法」というキーワードで、近隣を検索し、ホームページにたどり着いて「多少待ってもいいから」とセラピーを希望してこられる人は、継続と変容が大いに期待できるClである場合が多い。

 

 しかも、ホームページは手作りの親しみの持てるものがいい。専門業者に依頼した高級感たっぷりのものである必要はないし、間違っても同業者を意識しすぎた専門性の高いものであってはならない。むしろセラピストを身近に感じられるような紹介文を載せた、手作り感のあふれるホームページが、検索順位と来談率を上げるということが経験的に明らかである(西野入氏との個人的コミュニケーションによる)。

 

 ちなみに筆者のオフィスのホームページは、手作りで年間1万円強のプロバイダー料、西野入氏のそれは無料のホームページである。このような手作り感満載のホームページに、セラピストの人柄が伝わるような自己紹介や、ブログを書くのが効果的である。反対にホームページに運営側の自己愛が少しでも漏れ出ていると、消費者は敏感に感じ取り警戒される。

 

 もちろん近隣クリニックからのリファーが増えると望ましいが、これは多少主宰者の知名度や地位が関係してくると思われるので、必須ではないと言いたい。

 

けれども、自然発生的に連携の必要が生じて、「カウンセリング開始報告書」や「紹介状」をきっかけに、こちらの実力が伝わるようなことがあれば、近隣のクリニックが「困ったケース」や「カウンセリングが効果的と思われるケース」を紹介してくるということも十分に期待できる。良心的な精神科クリニックであればあるほど、「薬物療法だけでは不十分な(あるいは進展しない)ケース」に困っていて、患者さんのためにさらにできることがあるならしたいと思っているのである。

 

4)は議論の分かれるところかもしれない。

withコロナなのだからオンライン・カウンセリングと、可能ならオンライン・ワークショップを基本にすべき」という意見が主流であろう。けれども、筆者のオフィスでは2020年の3,4,5月の新規ケースの減少を経て、6月からの毎週の新規申し込みが続き、7月後半からの感染再拡大を迎えても面談希望は絶えなかった。対面カウンセリングを望む人は多く、それはCoたちも同様である。

 

セミナーやワークショップは、対面であってもオンラインであってもカウンセリングの来談にはあまりつながらないまま、業務量のみが増えるということが、経験上明らかである。

 

3.コロナ禍を通じての教訓―オンラインのメリットデメリット、対面面接の復活

 筆者のオフィスでも、新型コロナウィルス感染症の拡大が報じられた20203月には、約7割のケースをオンラインに移行し、2割はご本人の希望で休止、残り1割の近隣で在宅ワークをしている(つまり感染の可能性が極めて低い)Clのみ、対面で継続した。私自身も徒歩で通勤し、マスク着用、手指の消毒、常時窓を開けての換気、ドアノブや家具のその都度の消毒などを励行した。スタッフの中には別の曜日に医療機関に勤務している者もいたが、上記の厳重な対策の上で勤務を続けてもらった。

 

新規申し込みは3月から5月までの3カ月間は、自然に途絶えた。唯一の例外は通称「コロナ離婚」と呼ばれる、在宅ワークの中でこれまでの夫婦関係の歪みが頂点に達したご夫婦の夫婦カウンセリングの5ケースのみであった。

 

 この間の技術的な問題は皆無だった。Zoom有料アカウントはすでに数年前に取得しており、複数の最新のノートパソコン、子機のある電話等、オフィスで臨床研究やその一環としてのオンラインインタビューなども実施してきた経験が、そのまま生かされる形となった。唯一の落とし穴は、うっかり長時間同じ姿勢でオンラインカウンセリングをすると、腰痛におそわれるということだけだった。

 

 こうやって3カ月をややおとなしく過ごした後、緊急事態宣言が解除された後の6月からは、また順調にほぼ毎週新規の申し込みが入り続けている。

 

 上記のコロナ対応を通じて、そしてこれまでの経験をふまえて、カウンセリング形態の違いによるメリットデメリットをまとめると以下のようになる。

 

実施形態

メリット

デメリット

特記事項

対面のみ

ノンバーバル・コミュニケーションが豊か、空気感や沈黙を共有できる

感染リスクと通う時間と労力などのコスト

Clが通うというコストとリスクの一方で、通うことによる「気分の切り替え」効果も。

初回からオンラインで一貫

低コストとアクセシビリティ

セラピストの疲労と危機介入がしにくいための安全感の少なさ

健康度の高いCl向き。遠隔地や外国にいるClには最適。

対面&オンライン混合

Clやその家族の体調不良に対応しやすい。危機介入のしやすさと低コストの両立

セラピーとしての一貫性が損なわれる可能性

 

 

また、オンラインやインターネット、スマホアプリなどを使ったメンタルヘルス活動は欧米ではtelepsychotherapye-mental healthと呼ばれているが、その際の注意事項が、以下のようにまとめられている。

 

質の高いe-mental healthのためのセラピスト側の条件(Deale et al.,2020)

1)Clの抵抗感を認識する

2)脆弱性の強いClに注意を払う

3)セラピーの進行状況に注意して、セラピーを個別調整(tailor)する

4)セラピスト自身の自助のための個人指導()を確保しておく

5)過度な負担を避ける

6)継続的な研修機会を確保しておく

7)仲間同士の相互指導(peer intervision)とスーパービジョンを確保しておく

8)危機管理のためのマニュアルを備えておく

) 自己調整の方法を意識しておく

 

またビデオ遠隔心理療法(いわゆるZoomSkypeを使ったオンラインカウンセリング:CVT)の有効性は、多くの研究で裏付けられている(レビューはFletcherら、2018年およびNorwoodら、2018年を参照)。認知処理療法(CPT)や長時間暴露(PE)を含むPTSDに対する効果的な心理療法は、ビデオ遠隔心理療法を介して行う場合も、対面で行う場合と同様に効果があるとしている(例:Aciernoら、20162017Morlandら、2014)。

 

研究ではCVTの有効性が明確に支持されているが、バーチャルケアへの急速な変化には、遠隔心理療法が心理療法プロセスに与える潜在的な影響に関する正当な懸念が伴うとされている。例えば、提供者(Co)は、患者と提供者が異なる場所にいると、作業同盟が希薄に感じられたり、危機的な状況に対応できなくなるという懸念を表明している(Gershkovich et al., 2016)。 

 

Jenkins-Guarnieriら(2015)は、CVTや電話による遠隔心理療法と対面療法を比較した15の研究(無作為化試験9件、非無作為化試験6件)で、患者のケアに対する認識を検討した。全体的にこのレビューでは、遠隔心理療法と対面療法の間には、作業同盟や患者満足度にほとんど差がないことがわかった。

 

患者への遠隔医療の導⼊ (Lozano et al., 2015 ⻘⽊俊太郎他訳からの抜粋を筆者が改編)

• いつものように,思いやりのある挨拶と導⼊。

• 技術的な問題が起こったとしても,慌てている様子を見せない。

• 必要に応じて⼤げさな表現やジェスチャーを⽤いるようにし、Clがこちらの⾝振り⼿振りを⾒ることができるように,カメラから適度に離れた場所に座ることを検討。

• 要約,リフレクション,観察を頻繁に使⽤して,Clにあなたが話を聞いていることを再認識してもらう。

• 対⾯での⽀援よりも治療中に⾏われていること(例:リラクゼーションの理論的根

拠,エクスポージャー)について相互理解するために⼝頭で確認を多く⾏うようにする。

• 臨床家は,Clが認識する以上に,ラポール形成が良好ではないと報告しがち。

• 何より,遠隔医療に関連する避けられない技術的・臨床的な課題に対して,忍耐とユ

ーモアをもつこと。

 

これらは、すべて筆者の感じてきたことと同じだ。ビデオ遠隔心理療法の経験を積めば積むほど、疲労は少なく、対面と同じようなセッションを持てることが増えているのを実感する。ただし、感情爆発やその結果としてのセッション中断、Clが沈黙がちの時に通信状況があまりよくない時などは、対応が難しいという現実は変わらない。

 

そして、ずっとオンラインでやっていたClに対面でお会いした時の、何とも言えない安心感や「直接会うのは初めてなのに、なぜか懐かしい感じがする」という感触を無視することはやはりできない。

 

 いずれにしても、開業心理療法のサバイバルとしては、「Clのメリットを最大化する」というものであることに間違いはないので、今後もオンラインと対面とを混ぜながらやっていく必要があることは疑いようがないだろう。

 

4.今後の課題

 筆者としては、以下の2点を考えている。

1)所属Coの収入保障

これまで筆者のオフィスでは、女性Coの妊娠出産に伴う業務の引継ぎと再開を大いに支援してきた。また、その一環としてコロナ前から育休中Coの在宅による受付業務やオンラインカウンセリングを業務委託してきた。けれども、今後は男女両方のCoの育休中の最低収入保障等もできたら素晴らしいと考えている。

 

2)eHealth intervention の開発と普及

Webやスマートフォン上のアプリを使ったメンタルヘルスツールであるeHealth interventionの補助的有効性が確かめられている(Bennett, C. B. et al,2020)。筆者も性格相性診断のアプリ開発などを手掛けて公開しているが、今後はさらにメンタルヘルスや「心の成長と成熟」を促進するようなアプリ開発を考えたい。

 

文献

Bennett, C. B., Ruggero, C. J., Sever, A. C., & Yanouri, L. (2020). eHealth to redress psychotherapy access barriers both new and old: A review of reviews and meta-analyses. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 188-207.

Gulum, I. V., Soygut, G., & Safran, J. D. (2018). A comparison of pre-dropout and temporary rupture sessions in psychotherapy. Psychotherapy Research. Vol. 28, No.5-6, 685–701

Lozano, B. E., Birks, A. H., Kloezeman, K., Cha, N., Morland, L. A., & Tuerk, P. W. (2015). Therapeutic alliance in clinical videoconferencing: Optimizing the communication context. In Clinical Videoconferencing in Telehealth (pp. 221-251).  in COVID-19 Tips: ⻘⽊俊太郎他訳 遠隔医療で成⼈クライエントとのラポール形成Juliet Kroll, Ruben Martinez, and Ilana Seager van Dyk UCLA Pediatric Psychology Consultation Liaison Service https://www.researchgate.net/publication/340414789_COVID-19_Tips_Building_Rapport_with_Adults_via_Telehealth

 

西野入篤(2020)カウンセリングを行う開業機関へのサポート.浦和南カウンセリングオフィスホームページ

https://urawaminamioffice.jimdofree.com/%E3%81%8A%E7%9F%A5%E3%82%89%E3%81%9B-%E3%81%9D%E3%81%AE%E4%BB%96/%E3%82%AB%E3%82%A6%E3%83%B3%E3%82%BB%E3%83%AA%E3%83%B3%E3%82%B0%E3%82%92%E8%A1%8C%E3%81%86%E9%96%8B%E6%A5%AD%E6%A9%9F%E9%96%A2%E3%81%B8%E3%81%AE%E3%82%B5%E3%83%9D%E3%83%BC%E3%83%88/

2020729日閲覧取得)

Rosen, C. S., Glassman, L. H., & Morland, L. A. (2020). Telepsychotherapy during a pandemic: A traumatic stress perspective. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 174-187.

Swift, J. K., & Greenberg, R. P. (2014). A Treatment by Disorder Meta-Analysis of Dropout From Psychotherapy. Journal of Psychotherapy Integration. Vol. 24, No. 3, 193–207

Brucks, M.S.,Levav,J.(2022).Virtual communication curbs creative idea generation. nature research

 

 

 

2022年

4月

29日

カウンセラーは誰に悩みを聴いてもらうの?

カウンセラー・セラピストは誰に悩みを聞いてもらうの?

福島哲夫

 

〇セルフケアそれとも相互扶助? 

私もよくクライエントさんたちに聞かれます。

「先生は、こういう話を聴き続けて落ち込んだりしないのですか?」と。

そんな時私は、

「元々暗い話が好きなんですよ!」と答えたり、

「こういう話でこそ、深く触れ合える気がして、つらくはならないんですよ。。」と答えています。それは、とても正直なところなのです。

 

 以前私は(福島,2017)(カウンセラーの)「セルフケア」と「自己点検」は,基本的に

は「すべて臨床活動(訓練も含む)のなかでされるべき」と書いたりしてきました。つまりカウンセラーの臨床的なストレスは、十分な内省を経たのちに「クライエントと共有する」ことで、ストレスではなく前向きな取り組みとして解消されると考えてきました。

 

たとえばクライエントさんから「なんか、カウンセリングの効果がいまいち感じられないんです」とか「最近、ここに何しに来てるのかなと思います」と言われると、正直かなりショックだったり、グサッと来たりするものです。

 

それに対して「確かにこのところカウンセリングの成果が今一つ上がっていないかもしれませんね。それを一緒に考えていきましょう。」とクライエントに伝えることで、こちらの臨床的ストレスはクライエントの取り組みを促進する触媒となり、もはやストレスとは感じられなくなります。

 

 以上のような考えは今でも全く変わりませんが、これに加える形で最近痛感しているのはやはり仲間の存在の大切です。今年になって私のオフィスに勤務し始めたカウンセラーが「前の職場では、心理士同士の会話がほとんどなかったけれど、ここでは雑談もケースの話もできて、とても支えられている」と言ってくれています。さらに別のスタッフは、私のスーパービジョン(SV)のセッション中にとても沈んだ様子だったので、ヴァイザーとしての私は、セッション中と最後にその抑うつ感への共感と労い、ゆっくりすることへの勧めをしてスーパービジョンを終えました。

 

すると、数時間後にとても元気な様子が感じられたので訊いてみると「SVの後、別のスタッフとくだらない雑談をしていたら、うつ抜けしました!」と教えてくれました。

 

〇密な空間の大切さ

 実は、私のカウンセリングオフィスのスタッフルームは、2DKのマンションのキッチンスペースでとても狭いのです。面接室は隣に1つ借り増しして3部屋あるのですが、スタッフルームはそのままです。このスペースで私がデスクトップパソコンに向かっていると、スタッフはカウンセリングの合間に次々と様々な話をしてくれます。

 

それは時に私の業務の停滞を招くのですが、ふと「私の師匠たちはこんなことはしてなかったな」と複雑な思いに駆られる時があります。そして、「もっと収益が上がったら、広いスタッフルームと個別の部屋を持ちたいな」と夢想したりも。そしてとうとう5年前に廊下の反対側にもう一部屋借り増しした際には、念願かなってその部屋に私専用のデスクとパソコンを用意したのです。

 

けれども、それは今現在に至るまでめったなことがない限り使用されていません。

そこで作業しても何もいいことがないのです。

元々集中の持続しない「集中困難型ADHD」の私なので、誰も話しかけてこなくても、執筆は5分で行き詰まり、立ち歩く必要があるです。

これを先のヴァイジーさんや新入りスタッフのさんの話と合わせて考えれば、やっぱり私たち心理士は「密な空間での雑談」を必須としているのではないでしょうか?

 

というわけで、私たち成城カウンセリングオフィスのカウンセラーたちはこのコロナ禍の下では窓を開けながら、それでも密な会話をし、健康を保てています。(幸いオフィスでの感染者は発生していません)。

 

〇先行研究では

ちなみにカウンセリングや心理療法のプロセスと結果には、カウンセラーの個人的な経験も重要とされていますが、そういったカウンセラーの個人的な経験とそのカウンセラーが実施するカウンセリングの質との関係については、ほとんど知られていません。

 

代表的な研究に以下のようなものがあります。

国際的な大規模サンプル(N 4828)のカウンセラーたちの自己報告(Orlinsky & Rønnestad, 2004, 2005)を分析した結果、カウンセラーの生活の質を反映した2つの因子Personal Satisfactions(個人的満足感)とPersonal Burdens(生活負担感)とが抽出され、それらの2つの因子とDevelopment of Psychotherapists Common Core QuestionnaireOrlinsky et al, 1999)のQuality of Personal Life scalesを用いて調査した研究です。

 

******

上記の質問紙に加えて患者とセラピストの両方によって評価された同盟レベルと成長の予測因子(Working Alliance InventoryHavikら、1995年)を使用して)を使って大規模な(227人の患者と70人のセラピスト)通常の外来心理療法において調査された。

Thの個人的な生活負担スケールは、患者の評価による作業同盟の進展に強く、負の関連を示していたが、セラピスト評価による作業同盟とは無関係であった。逆に、セラピストの個人的生活満足度は、明らかに、そして肯定的にセラピスト評価の同盟の発展と関連していたが、患者の評価とは無関係であった。

この結果は、作業同盟(ワーキングアライアンス)がセラピストの生活の質に影響されることを示唆しているが、患者やセラピストによって評価された場合には、それぞれ異なる方法で影響を受けていることを示唆している。患者はセラピストの私生活における苦痛の経験を特に敏感に感じているようであり、それはおそらくセラピストのセッション中の行動を通して伝えられていると思われるが、一方で、セラピスト自身の同盟の質の判断は、個人的な幸福感によってポジティブに左右されていた。

*******

 

つまり、カウンセラーの個人生活上のネガティブな出来事は、クライエントにすぐに見破られるけれど、反対にポジティブな幸福感は特には伝わらないという結果です。日本では、そして私のクライエントさんたちは、どうでしょうか?

 

ちなみに私は家庭では「少しネガティブ」な時くらいの方が、評判がいいです。家庭で幸福感が高い時にはポジティブになりすぎて、少し共感力を失っているみたいです。さらに、大学内では「楽観的な前のめり学部長」として通っています。まあ、組織のリーダーとしては楽観的なくらいがいいのではと自分では思っているのですが。。。

 

いずれにしても、カウンセラーのセルフケアはとても大切だという事に変わりはないようです。

 

○文献

福島哲夫(2017) カウンセラーのセルフケアと自己点検をどう進めるか?臨床心理学第 17  

巻第 1

Helene A. Nissen-LieOdd E. Havik(2013)The Contribution of the Quality of Therapists’

 

Personal Lives to the Development of the Working Alliance. Journal of Counseling Psychology  Vol. 60, No. 4, 483–49

2021年

9月

02日

親面接のコツ

1.はじめに 

教育相談や青少年相談においては、子どもや青少年本人へのカウンセリングと並行して親への面接を継続的に実施する場合が多いでしょう。また、スクールカウンセリングにおいても、この親面接は重要な業務と言えるでしょう。

けれども、ほとんどの心理士(師)は、この親面接のトレーニングを受けてきていません。

 

大学院の学内実習施設では、大学院生は子どもを担当することが多く、親面接は中堅・ベテランの相談員や教員が担当することになります。もちろん、きちんとした大学院では大人のカウンセリングは担当できますが、親としての立場で来談するクライエントを担当する事はほとんどないでしょう。

 

大学院を修了して、クリニックや病院に就職すると、親面接は医師が担当する場合が多く、教育相談や青少年相談の現場においては、やはり中堅やベテランが親担当になります。

 

では、その中堅・ベテラン、あるいは医師は、親面接をどのように身につけてきたのでしょうか?

 

それは、「見よう見まねと経験」です。

幸運な現場であれば「先輩から指導してもらえた」という人もいるかもしれませんが、親面接を始めて担当する頃には、すでに中堅になっている場合が多く、「指導してもらえる立場から指導する側になってしまっている」場合が多いと考えられます。

 

もっとも困難なのは、スクールカウンセラーです。

大学院を出たばかり、あるいは修了後数年でスクールカウンセラーになったとすると、誰の指導も受けずに、誰とも相談せずに着任早々親面接をしなければいけなくなります。

 

しかも、それは「我が子がクラス内でいじめられている」という訴えであったり、教員への不満やクレームであったりという、極めて慎重な対応と、時に機敏な対処を求められる内容であることもしばしばです。

「いじめの問題でスクールカウンセラーの所に話しに行ったのに、ただ聴いてくれるだけだった」というような訴えをご父母向けの講演会その他の折に、複数聞かされています。

 

2.親面接の難しさ(1)

上記のように、ほとんどの心理士(師)がこれといったトレーニングを受けずにやっている親面接ですが、実は心理面接の中でも難しい業務のトップクラスに位置づけられると言っていいと思います。

 

その難しさは新人スクールカウンセラーだからとか、若手相談員だからという心理士(師)側の要因だけでなく、業務そのものの難しさが大きいと言っていいと思います。

 

以下に、その難しさの要因をあげてみます。

 

(1)主訴が多岐にわたること・・・主に我が子のことであるが、不登校・いじめ・教師や学校側の問題、場合によっては家族の問題や親本人の虐待が疑われる場合もあり、共感的傾聴だけでは全く問題が解決しない場合が多い。

 

(2)親自身には内省的姿勢がない場合が多い・・・「自分が変わる」必要を全く感じていないか、反対に自分を責めすぎているか、あるいは親自身も発達の偏りがある場合が多い。

 

(3)日常の親の姿と違った様子で現れることも多い・・・相談場面での語りの内容や態度が、日常や我が子に対するものとかけ離れていて、家での実態がつかみにくい場合が多い。

 

(4)親を取り巻く関係者に要注意人物がいる場合が多い・・・親の親、ママ友、地域の有力者など、多大な影響力を持ち、なおかつその影響力が健全な形で機能していないことが多い。

 

3.親面接のコツ~アセスメントに基づいた介入目標

では、このようにとても難しい業務である親面接をうまく進めるコツはなんでしょうか?

 

それは、やはりアセスメントです。

 

・状況と問題のアセスメント

・ニーズのアセスメント

・親機能と特性のアセスメント

 

と言っていいと思います。

 

この中で最初の「状況と問題のアセスメント」は細かくなりすぎるので、ここでは省略するとして、この状況と問題のアセスメントを踏まえてなされる「ニーズと親機能・親の特性のアセスメント」とそれに基づいた、介入目標について解説しましょう。

 

(1)多職種連携を含めた現実的な問題対応が必要な場合

・・・問題が虐待やいじめ、学級崩壊などの、即時対応を求められる性質のものである場合。

 

(2)親をサポートチームの一員として協働する場合

・・・子どもの先天的な障害や発達障害、身体問題などがあり、親・教師・カウンセラーが連携して、子どもを理解して支えるチームの一員となっていただくための支援。

 

(3)親に我が子の状態を理解してもらうための関わり

・・・不登校・引きこもり・チックなどの身体現象・心身症や起立性調節障害などの身体の問題、さらには発達の偏りなど、まずは親に我が子の状態を理解してもらうための主に心理教育的な関わりが中心となる。親の健康度と信頼関係に応じて、子ども面接やプレイセラピーでの様子を慎重に伝えることも含まれる。「お子さんはすごく頑張っている様子ですよ」「不安が高まっている様子です」など、こちらの印象や見立てを伝えるのが良い。

 

(4)親自身の不安や衝動性を下げるための関わり

・・・子どもの問題の背景に、親自身の不安の高さや衝動性が明らかに存在する場合には、慎重かつ共感的にそれを伝えて、「一緒に取り組んでいきましょう」という作業同盟を結ぶ。この同盟が結ばれたなら、そのための自律訓練法やマインドフルネス瞑想、衝動コントロールのさまざまなスキルを提供することを躊躇わないことが大切。

具体的には親自身のADHD、ASD、軽度抑うつ(気分変調症)等がこれに相当する場合が多いが、そのような病名ではなく、ご本人の「困り感」に共感的に焦点を当てることが大切。

 

(5)親自身のメンタルヘルス問題と精神病理的な問題への対応

・・・親自身のPTSDやうつ病、双極性障害、パーソナリティ障害、統合失調症等の問題が想定される場合も少なくない。このような場合にはできるだけ早期に把握しながらも、まずは共感的にサポートすることを第一とし、本人の困り感や必要性に応じて、本格的な心理療法や医療に繋げることも視野に入れながら関わる。けれども、教育相談や青少年相談の主な目的は、子の健全な育ちを促進することであるので、親の子どもへの関わりが不安定にならないようにすることを第一の目的とする。その意味で、医療や心理療法に繋がったらそれで終結とせずに、サポートを続ける方が望ましい場合も多い。

 

4.親面接の難しさ(2)ー子ども担当とのやり取りと協働

親面接を一度でも経験すると痛感するのは、子ども担当とのやり取りと協働の難しさである。これは自分一人で親面接も子ども担当もする場合は、「親担当としての自分」と「子ども担当としての自分」の葛藤として体験されるかもしれません。

 

いずれにしても基本的にその事例の親子関係の問題が、親担当者と子ども担当者との間にも転移されると考えるのがいいでしょう。

その意味で、私は「親担当、子担当の間には、時として代理戦争が起こる」とよく言っています。

 

場合によっては、子担当者が不安と依存を強めて、親担当者に縋りつくような事もあれば、その反対に、反抗的な子供のようになって親担当者と敵対する場合もあります。

 

その一方で、親担当者が過干渉な親のようになって、事例全体をコントロールしようとする場合もありますし、無責任で回避的な親のようになることすらあり得ます。

 

これらが、その心理士(師)にいつも同じように起こっているなら、それは、その心理士(師)固有の問題ですが、そうでないならケースの影響によって(つまり逆転移や投影同一化によって)生じていると考えるべきでしょう。

 

ここで言う投影同一化とは、精神分析の概念として近年注目されているものです。

クライエントが無意識のうちに抱えている怒りや虚無感などをセラピストに投影し、セラピストはその投影内容に同一化させられてしまうという巻き込み現象を指します。

 

この投影同一化をセラピストたちがしっかりと意識化しないと、セラピストチームは仲違いしてしまうだけでなく、クライエントやその親に対して、直接的にネガティブな感情をぶつけてしまいかねません。

 

情報伝達と情報共有について

上記のような逆転移や投影同一化が絡んで、時に悩ましいのがこの情報伝達と情報共有です。

これは、下の「公認心理師必携テキスト」の16章3節の図を参考にしてください。

 

つまり、非行傾向や過剰適応身体表現性障害や神経症から摂食障害までは、あまり親担当者と子担当者が情報共有しすぎない、関係者会議をやりすぎないことが大切ですが、それ以外、発達障害や円の反対側の精神病圏、嗜癖・依存症などの問題なら、場合によっては一人の担当者が親面接も子面接もやるというのが、効率的で効果的だったりもします。

 

5.おわりに

ここまで書いてきたように、やはり、事例に応じて複線的な対応を用意しておくべきであり、それを成功させるためには、何よりもアセスメントが大切だということがわかっていただけると思います。 

 

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こころに寄り添うということー子どもと家族の成長を支える心理臨床

2021年

5月

05日

心のソーシャルディスタンスー夫婦関係調整シート付

2020年から2021年の新型コロナウィルス感染症を予防するために「ソーシャルディスタンス」(あるいはソーシャルディスタンシング)という言葉が流行りました。人と人とが適正な距離を取ることによって感染を防ぐ、つまり、近づきすぎて「密」になるのを避けようという言葉です。

 

けれども、適正な距離を取るべきなのは、何も身体だけではありません。

 

実は心理学の世界では、母子関係に代表される「自他未分化な状態」から次第に「分離個体化」して、心理的に自立したあり方になるという過程が、大人になるための必須のプロセスとして大切にされてきました。

 

このように心理学的に自立した個人は、適度に甘え合い・支え合いながらも「相手との適正な心の距離を保っている」という心のソーシャルディスタンスを守れている個人であると言えます。

けれども、この「心のソーシャルディスタンス」は、このコロナ禍の外出自粛で失われている場合をしばしば目にします。

 

それは、夫婦や親子、そして恋人や親しい友人の間において特に問題となっています。

2020年の前半は特にこの問題で、オフィスにおいでになるカップルが急増しました。そう、その代表的なものがいわゆる「コロナ離婚危機」です。

 

プライバシー保護のために、一般的な共通部分だけを書かせていただきますと、どのカップルも、「相手は〇〇してくれて当然のはず」という思い込みや過度の期待が問題の根本にありました。暗黙の期待と言ってもいいものです。

 

カップルカウンセリングや個別カウンセリングを通して、それぞれの求めていることを探っていくと、「家事」「子育て」「外出」「他の人との付き合い方」などに集約されるということがわかってきました。つまりこれらの領域に関して、普段からあったお互いの期待のズレがひたすら拡大しているのが、「コロナ離婚危機」でした。

 

これは、ご夫婦に限らず、恋人、親しい友人の関係でも同様でした。もちろん、恋人や友人の関係では、家事や子育ては問題にならないのですが、「〇〇してくれて当然」とか「〇〇はしないで欲しいのに(でも、言えないor溜め込んで激しく爆発してしまう)」ということが問題となることに変わりはありませんでした。

 

そこで、多くのカップルには、下の表のような「3つのお願い表」を書いていただきました。

書き直せるように鉛筆と消しゴムを用意して、「是非やってほしいこと」(つまりすぐにでも実行してほしいこと)、「出来たらやってほしいこと」(近い将来やってほしいこと)、「遠い将来やってほしいこと」の3種類をお互いに話し合いながら記入していっていただくというものです。

 

3つのお願い表

 

   さん

  さん

お子さん(たち)

遠い将来やって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

出来たらやって欲しいこと

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

是非やって欲しいこと